Störungen der Erektion, Kohabitation und Ejakulation

Durch die Reduktion des Tonus der gesamten glatten Muskulatur im CC tritt neben der Relaxation der Sinusoide ein vermehrter arterieller Zustrom ein. Klinisch korreliert diese Phase der Erektion mit einer zunehmenden Tumeszenz und Elongation des Penis (Abb. 2). Im venösen Schenkel kommt es zu einer Reduktion des im flakziden Zustand ungehinderten Abstroms durch eine Verringerung des venösen Querschnittes. Durch die maximale Ausdehnung der kavernösen Hohlräume tritt eine zunehmende Kompression der Venolen in den Trabekeln und der Vv. emissariae an der Tunica albuginea auf. Es resultiert eine vollständige Erektion (Abb. 2). Hämodynamisch lassen sich 5 Erektionsphasen unterscheiden (Tab. 1).

In der Latenzphase kommt es tierexperimentell unmittelbar nach Stimulation der Nn. cavernosi zu einem Druckabfall in den Schwellkörpern bei gleichzeitiger arterieller Perfusionszunahme. Infolge der elastisch-fibromuskulären Architektur der CC führt dies zu einer Elongation ohne Druckveränderung. In der Tumeszenzphase entwickelt sich eine zunehmende Kompression der venösen Ausstrombahn. Bei einem intrakavernösen Druck knapp unterhalb des systolischen Blutdruckes stellt sich ein Plateau ein, das hämodynamisch durch ein Gleichgewicht des auf Ausgangswerte abgefallenen arteriellen Einstroms und des nur noch minimalen venösen Abstroms gekennzeichnet ist (Erektionsphase). Maximale Rigidität wird durch die Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur herbeigeführt, die Druckwerte im Schwellkörper können dabei bis weit über den systolischen Druck ansteigen und Spitzenwerte von mehr als 500 mm Hg erreichen (Rigiditätsphase). Mit dem Abklingen der nervalen Impulse kommt es schließlich zu einem zunehmenden Rigiditäts- und Tumeszenzrückgang (Detumeszenzphase).

Klinisch unterscheidet man drei Erektionstypen – reflexogene, psychogene und nächtliche Erektionen. Reflexogene Erektionen werden durch direkte Stimulation des Genitalbereichs ausgelöst und über den N. dorsalis penis vermittelt. Intraspinal findet im sakralen Erektionszentrum (S2-S4) eine Umschaltung auf efferente parasympathische Fasern statt (Nn. erigentes), die nach Umschaltung im pelvinen Plexus zu einer Erektionsinduktion über die Nn. cavernosi führt. Der somatische Anteil des N. pudendus bewirkt über eine Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur (insbesondere M. bulbospongiosus und M. ischiocavernosus) eine adäquate Rigidität. Die pathophysiologischen Zusammenhänge erklären das Auftreten kohabitationsfähiger reflexogener Erektionen bei supranukleären Rückenmarksläsionen, wobei die zentrale Perzeption für den Patienten in unterschiedlicher Ausprägung erhalten oder aufgehoben sein kann.

Bei den psychogenen Erektionen werden durch erotische Stimuli in den zentralen Sexualzentren erektionsfördernde Neurotransmitter (insbesondere Dopamin und Stickstoffmonooxyd) (NO) freigesetzt. Über eine Aktivierung des parasympathischen Nervensystems und eine Umschaltung im sakralen Erektionszentrum werden die Signale an das Schwellkörpergewebe weitergeleitet, wo Stickstoffmonooxyd sowie das vasoaktives intestinales Polypeptid (VIP) als Haupttransmitter fungieren. Von dem thorakolumbal gelegenen Erektionszentrum (TH 11/12 – L 2/3) entstammen überwiegend erektionshemmende Einflüsse. Nach Umschaltung im Plexus hypogastricus erreichen die sympathischen Fasern gemeinsam mit den parasympathischen in den Nn. cavernosi den Penis. Dabei enden die sympathischen Fasern überwiegend an α₁-Rezeptoren der Schwellkörpermuskelzellen oder an α₂-Rezeptoren der Penisarterien. Über diese kommt es dann zu einer erektionshemmenden Wirkung auf die glatte Schwellkörpermuskulatur. Dies entspricht der klinischen Erfahrung, dass bei hohem Sympathikotonus eine Erektion auch unter Stimulation ausbleiben kann.

Physiologischerweise unterliegt der Schwellkörper mehr erektionshemmenden als erektionsfördernden Faktoren. Dies erklärt, dass der Penis im Ruhezustand in einem kontrahierten, also flakziden Zustand verharrt.

Die nächtlichen Erektionen sind Folge der Tag/Nacht-Umkehr und des nachts überwiegenden parasympathischen Tonus, was zum Auftreten intermittierender autonomer Erektionen führt. Diese nächtlichen Erektionen treten vor allem in den Rapid Eye Movement (REM) Schlafphasen auf. Während des Schlafens treten typischerweise 4–5 REM Schlafphasen auf, die von autonomen nächtlichen Erektionen begleitet werden. Mit zunehmendem Alter nimmt die Frequenz des Auftretens ab: bei 13- bis 15-jährigen treten nächtliche Erektionen während 30 % des Schlafens, bei 60- bis 69-jährigen während 20 % des Schlafens auf (van Driel 2014).

Die parasympathischen, erektionsfördernden Nervenendigungen sind überwiegend nicht – adrenerger, nicht – cholinerger Natur. Der wesentlichste Neurotransmitter bei der penilen Erektion ist Stickoxid (NO). NO wird einerseits aus den NANC-Nervenendigungen der Nn. cavernosi, andererseits aus den die gesamten Sinusoide und die penilen Gefäße auskleidenden Endothelzellen freigesetzt. Die lokale Synthese erfolgt unter dem Einfluss der von Testosteron abhängigen endothelialen bzw. neuronalen Stickoxidsynthase (eNOS bzw. nNOS), als Substrat dient L-Arginin. Während die eNOS vor allem bei Hypoxie herunter reguliert wird, wird die nNOS vorwiegend durch die verschiedenen metabolischen Faktoren (Diabetes mellitus, erhöhte LDL-Spiegel, Hypertonie, metabolisches Syndrom) beeinflusst (Musicki et al. 2015; Traish und Kim 2005).

Unter sexueller Stimulation kommt es primär zur Freisetzung des neuronalen Stickoxids. Dies wiederum aktiviert NO die membrangebundene Guanylatzyklase, durch die es zur Freisetzung von 3’5’-cyklo-Guanosin-Monophosphat (cGMP) aus GTP kommt. Dieser second messenger ist der wichtigste Transmitter, der zu einer Aktivierung der cGMP abhängigen Proteinkinase G (PKG) führt. Unter dem Einfluss der PKG kommt es zu einer Aufnahme des freien intrazellulären Calciums in das endoplasmatische Retikulum, zu einer Drosselung des Ca-Ausstroms und zu einem erhöhten Ausstrom von Kalium aus der Zelle, was schließlich in einer Depolarisation und Relaxation der glatten Muskelzelle mit konsekutiv erhöhtem Bluteinstrom resultiert (Burnett 2004). Durch die mechanischen Veränderungen und die Dehnung der Muskulatur unterstützt kommt es dann zu einer weitergehenden Aktivierung der endothelialen NOS mit entsprechender endothelialer NO Freisetzung, was klinisch zur Aufrechterhaltung der glattmuskulären Relaxation und damit der Erektion beiträgt. Analog der Bildung von cGMP entsteht bei Aktivierung der membrangebundenen Adenylatzyklase durch VIP cAMP. Beide second messenger unterliegen einem physiologischen Abbau durch verschiedene Phosphodiesterasen, von denen vor allem dem Typ 3 und dem Typ 5 eine klinische Bedeutung zukommt. Diese führen zu einem Abbau von cGMP zu 5’GMP bzw. von cAMP zu 5’AMP, welche biologisch inaktiv sind.

Die sympathische Innervation erfolgt überwiegend über adrenerge α₁- und α₂-Rezeptoren, die zu einer Erhöhung der intrazellulären Calcium-Spiegel und damit zu einer Kontraktion der Muskelzelle führen.

Zusätzlich werden im Schwellkörper verschiedene lokale Substanzen synthetisiert, die einen überwiegend erektionshemmenden Einfluss haben. Hier sind insbesondere Prostanoide, Endothelin und Angiotensin zu nennen. Insgesamt untersteht die lokale Kontrolle der Erektion stärker als früher angenommen dem Einfluss von Testosteron. So führt längerfristiger Testosteronmangel zu einer Reduktion der NO-synthetasehaltigen Nervenfasern, zu einer Herunterregulation der nNOS und eNOS sowie zu einer kontinuierlichen Reduktion der Zahl der glatten Muskelzellen durch Apoptose (Traish und Kim 2005).

Psychogene Reize, wie sensorische Stimuli oder mentale Stimuli, können einen starken Erektionsstimulus darstellen. Durch gegenteilige Reize, insbesondere Angst oder frühere traumatische Ereignisse, kann andererseits die Erektionsfähigkeit des Mannes deutlich eingeschränkt oder gänzlich aufgehoben sein. Bei primären Störungen sind die Ursachen häufig in Erziehung und familiärem Umfeld zu suchen. Sekundäre Störungen treten meist akut und zum Teil situations- oder partnerabhängig auf. Sie sind häufig begleitet von anderen, charakteristischen Sexualstörungen. Prognostisch-therapeutisch von Bedeutung ist, ob eine Störung überwiegend durch Libidoverlust charakterisiert ist, oder ob die initiale Erregung aufgrund von Versagensängsten oder anderen Störungen nicht gehalten werden kann. Libidostörungen können zwar die Folge organischer Ursachen sein, bei psychogener Genese sind sie jedoch nicht selten partnerabhängig und prognostisch ungünstig, da sie meist Symptom einer tiefgreifenden Partnerschaftskrise sind. Depressionen, Angststörungen und Probleme in der Paarbeziehung können psychogene Erektionsstörungen bedingen (Nguyen et al. 2017). Ängste in Bezug auf die sexuelle Leistung kann bei 9 bis 25 % der Männer auftreten und zur Entwicklung einer psychogenen ED beitragen (Pyke 2020).

Wie im Abschnitt Epidemiologie ausgeführt, weist eine Mehrzahl der Patienten einzelne oder mehrere Risikofaktoren auf. Neben arteriosklerotischen Veränderungen kommen aber auch perineale Traumen mit Verletzungen der Pudendagefäße oder iatrogene Ursachen in Betracht (Gefäßoperationen, radikalchirurgische Beckeneingriffe). Klinisch sind rein arterielle Störungen durch einen erschwerten oder verspäteten Erektionseintritt gekennzeichnet. Die Symptomatik entwickelt sich langsam und ist typischerweise nicht partner- oder situationsabhängig.

Ferner besteht die Möglichkeit einer funktionellen Beeinträchtigung der Schwellkörpermuskulatur durch mangelnde Neurotransmitterfreisetzung oder -verarmung, kompetitive Rezeptorhemmung oder quantitative Rezeptorstörungen. So konnte bei Patienten mit Diabetes mellitus neben einer eingeschränkten endothelabhängigen und elektrisch stimulierbaren Relaxationsfähigkeit auch eine deutliche quantitative Transmitterreduktion nachgewiesen werden (Maiorino et al. 2018). Eine kompetitive Rezeptorhemmung kann medikamentös bedingt sein, aber auch bei psychogener ED vorliegen, wenn durch den adrenergen Tonus eine ausreichende Relaxation der glatten Schwellkörpermuskulatur verhindert wird. Deutlich häufiger als funktionelle oder quantitative Veränderungen intrakavernöser Rezeptoren sind morphologische Veränderungen der Tunica albuginea (z. B. IPP).

Zentrale Prozesse wie M. Parkinson, Encephalitis disseminata, entzündliche oder tumoröse Veränderungen zeigen sehr wechselnde Befunde. Die Erektionsstörungen sind als Ausdruck eines Ungleichgewichtes bahnender und hemmender Einflüsse zu interpretieren und in ihrer klinischen Präsentation sehr heterogen. Periphere Neuropathien treten in aller Regel im Gefolge von Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus und Alkoholabusus auf. Beim Diabetes ist die Erektionsstörung als Erstmanifestation bei 12 bis 30 % der Patienten beschrieben (Kamenov 2015). Die Neuropathie tritt ebenso wie die vaskulären Veränderungen allerdings meist mit zunehmender Dauer der Erkrankung auf und ist nicht nur von der Qualität der medikamentösen Einstellung abhängig. Nicht zu übersehen sind sicher auch reaktive psychogene Störungen aufgrund der einschneidenden Veränderungen in der Lebensführung.

Die Rolle der Androgene in der Regulation der Sexualfunktion ist vielschichtig und ihr Stellenwert für die Erektion nicht eindeutig definiert. Während bei Säuglingen und Kastraten vollständige Erektionen beobachtet werden können (Greenstein et al. 1995), führen niedrige Serumtestosteronspiegel zu sexuellen Funktionsstörungen, wie ED, Libidoverlust, verminderte Samenproduktion und Reduktion nächtlicher Erektionen (s. Kap. „Anamnese und körperliche Untersuchung“). Bei Patienten mit Hypogonadismus führt die Testosteronsubstitution zur deutlichen Verbesserung der erektilen Funktion, der nächtlichen Erektionen und der Libido. Bei Vorliegen normaler Testosteronserumspiegel allerdings ist eine Substitution gegenüber Placebo nicht überlegen (s. Kap. „Therapie mit Testosteron“). Ein ausgeprägtes Testosterondefizit ist mit Androgenmangelsymptomen assoziiert und kann bei bis zu 19 % der ED Patienten detektiert werden (Bodie et al. 2003).

Pathophysiologisch führt das Androgendefizit zu einer Reduktion der NO-haltigen Nervenfasern und zur Apoptose der glatten Schwellkörpermuskulatur sowie einer dadurch bedingten Beeinträchtigung der Signaltransmission auf zellulärer Ebene. Aus diesem Grund ist insbesondere bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie mit PDE5 Inhibitoren eine Überprüfung der Testosteronserumspiegel indiziert (Salonia et al. 2020). Ob der Dihydrotestosteron (DHT) oder Dehydroepiandrosteron (DHEAS) Spiegel ebenfalls einen Einfluss auf die erektile Funktion hat, ist nicht abschließend gesichert (El-Sakka 2018; Hsu et al. 2015).

Wie oben beschrieben kann sich eine Hyperprolaktinämie sowie eine Hypo- und Hyperthereose negativ auf die erektile Funktion auswirken.

Verschiedene Medikamentengruppen können an der Entstehung von Erektionsstörungen maßgeblich beteiligt sein (siehe auch Kap. „Hypogonadismus und Infertilität bei syste-mischen Erkrankungen“). Meist handelt es sich um Präparate mit zentralnervöser Wirkung, mit Angriffspunkten an der Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse (z. B., GnRH-Agonisten und -Antagonisten), Manipulation des Androgenhaushaltes durch Enzymblockade oder Rezeptormodulation (z. B. Finasterid, Antiandrogene) oder am autonomen Nervensystem. Von besonderer Bedeutung sind Antihypertensiva, wobei hier vor allem die Gruppe der nicht-kardioselektiven Betablocker, sowie der Thiazid-Diuretika eindeutig mit einem erhöhten Risiko einer ED einhergeht. Vor allem Betablocker führen nicht selten auch zu Libidostörungen. Potenziell eher erektionsneutral, bzw. in einzelnen Arbeiten auch erektionsprotektiv wirksam gelten bei der antihypertensiven Therapie die Angiotensin-2-Antagonisten, und die ACE-Hemmer. Der Erektion möglicherweise sogar zuträglich sind Alphablocker und Sartane. Auch die meisten kardialen Medikationen wie z. B. Digitalispräparate oder Antiarrhythmika können die Erektionsfunktion verschlechtern (Nicolai et al. 2014).

Eine weitere Medikamentengruppe, die zu Erektionsstörungen führen kann, stellen die Psychopharmaka dar. Bei den psychotropen Medikamenten, insbesondere Tranquilizern und Antidepressiva, stehen die sedativen Effekte, aber auch anticholinerge oder antidopaminerge Wirkungen im Vordergrund. Hierbei sind sowohl die trizyklischen Antidepressiva als auch die insbesondere in den letzten Jahren dominierenden Serotonin-Re-Uptake-Inhibitoren anzuführen (Reichenpfader et al. 2014). Diese führen vor allem auf zerebraler Ebene zu einer Hemmung der Erektions- als auch Ejakulationszentren. Bei den Antidepressiva Paroxetin, Citalopram und Venlafaxin kommt es bei der üblich eingesetzten Dosierung bei 30 bis 40 % der Patienten zur Ausbildung einer ED. Hier kann ein Wechsel auf Agomelatin, nicht-serotoninerge Medikamente sowie Desvenlafaxin oder Vortioxetin nützlich sein (Montejo et al. 2019). Bupropion, ein Norepinephrin und Dopamin Re-Uptake Inhibitor scheint wenig bis keine negativen Effekte auf sexuelle Funktionen bei Patienten mit Depression oder bei gesunden Probanden zu haben (Montejo et al. 2015).

Auch andere Pharmaka wie Clofibrate, Antihistaminika, Antimykotika etc., werden in Zusammenhang mit der Manifestation von Erektionsstörungen gebracht. In vielen Fällen stellt sich klinisch das Problem, dass ein Patient wegen verschiedener Erkrankungen auf die Einnahme mehrerer Präparate angewiesen ist, so dass einerseits eine genaue Beurteilung der Rolle einzelner Präparate erschwert ist, andererseits therapeutische Alternativen nicht immer zur Verfügung stehen. Gerade bei der antihypertensiven und antidepressiven Therapie empfiehlt sich die Überprüfung, ob auf erektionsfreundlichere Medikamente umgestellt werden kann, wobei dies natürlich nur in Rücksprache mit den behandelnden Internisten bzw. Psychiatern erfolgen sollte.

Das erste Gespräch bildet bei dem für die meisten Patienten (und manche Ärzt_innen) schambehafteten und mit Überwindung verbundenen Thema der Sexualstörungen den entscheidenden Grundstein für ein vertrauensvolles Patient-Arzt-Verhältnis. Nicht selten hat es richtungsweisenden Charakter in der Klassifikation einer Sexualstörung und kann für den weiteren diagnostischen und therapeutischen Fortgang von großer praktischer Bedeutung sein. Daher sollte gerade dieses erste Patient-Arzt-Gespräch ungestört von äußeren Einflüssen in der erforderlichen Intimität und in einem adäquaten zeitlichen Rahmen erfolgen.

Die allgemeine Anamnese muss vor allem prädisponierende Erkrankungen und Risikofaktoren erfassen, die zu einer Arteriosklerose führen können, insbesondere Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Empfehlungen der zweiten und dritten Princeton Consensus Conference fordern gerade hier verstärkte diagnostische Bemühungen bei Patienten, die sich mit dem Primärsymptom einer erektilen Dysfunktion vorstellen (Nehra et al. 2012). Auch prognostisch bedeutsam ist ein Nikotinabusus, der neben akuten Durchblutungsstörungen zu einer Beeinträchtigung der Funktion der glatten Schwellkörpermuskulatur führen kann und damit als modifizierbarer Risikofaktor einer ED bedeutsam sein kann. Die Genussmittelanamnese umfasst außerdem die Alkoholanamnese sowie eine Anamnese über den Gebrauch von Drogen (z. B. Amphetamine, Kokain, Marihuana, Anabolika u. a.). Die Eigenanamnese sollte neben allen kardiovaskulären Erkrankungen auch neurologische Systemerkrankungen, wie eine Epilepsie oder eine multiple Sklerose, bei querschnittgelähmten Patienten Art und Umfang begleitender Ausfälle erfassen. Operative Eingriffe im Beckenbereich können sich sowohl auf die penile Perfusion als auch auf die Innervation negativ auswirken. Hier sind nicht nur urologische Tumoroperationen zu erfragen, von Bedeutung sind auch Sigma- und vor allem Rektumresektionen sowie rekonstruktive Gefäßeingriffe an Aorta und Iliakalgefäßen (Towe et al. 2019). Auch rekonstruktive urologische Eingriffe an der Urethra können sich negativ auf die erektile Funktion auswirken. Beckenverletzungen können je nach Verletzungsmuster ebenfalls zu Störungen der arteriellen Perfusion und/oder der Innervation des Penis führen. Im Gegensatz zu Operationen an der Prostata oder offenen Eingriffen an Harnröhre sind Traumen am Damm meist nur auf gezieltes Befragen erinnerlich.

Eine ausführliche Medikamentenanamnese ist heute unabdingbar, da zahlreiche weit verbreitete Medikamente, insbesondere Antihypertensiva und Diuretika oder Fettstoffwechselpräparate zu Störungen der Erektion führen können, andererseits eine kardiologische oder sonstige Begleitmedikation mit Nitraten und anderen Medikamenten die Möglichkeiten der oralen Therapie einschränken können (siehe Abschn. 1.4.5).

Abgeschlossen wird die allgemeine Anamnese durch eine Erfassung der sozialen und psychischen Situation des Patienten, da latente depressive Verstimmungen eine wesentliche Ursache funktioneller, temporärer Erektionsstörungen sein können. Dies leitet über zu einer ausführlichen Sexualanamnese, die zunächst die Art der Sexualstörung eruiert. Zu unterscheiden sind prinzipiell Libidostörungen, Erektionsstörungen und Ejakulationsstörungen. Die Evaluierung und Interpretation sollte stets alle diese Aspekte der Sexualität beinhalten (siehe Kap. „Psychologie der Fertilitätsstörungen“).

Während eine primäre ED von Pubertät an besteht und auf angeborene Gefäßmissbildungen bei ansonsten normaler Pubertätsentwicklung zurückgeführt werden kann, ist eine sekundäre ED durch ihr Eintreten nach einer zumindest zeitweise normalen erektilen Funktion gekennzeichnet. Bei der Beurteilung der Genese der ED ist häufig bereits die präzise Beschreibung der Sexualstörung von ausschlaggebender Bedeutung. Eine Erektionsstörung als subjektives Hauptsymptom wird durch die Frage nach Erektionsqualität, Masturbations- und Koitusfrequenz abgeklärt. Eine altersabhängig abnehmende Koitusfrequenz ist gesichert, wird vom Patienten jedoch häufig nicht akzeptiert. Wichtig ist es daher zu klären, wie der Patient seine Situation vor dem Eintritt der Erektionsstörung einschätzt. Diskontinuierlich auftretende, situations- oder partnerbezogene Störungen der Erektion sprechen für eine überwiegend psychogene Genese. Ähnlich sind aktbezogene Störungen, d. h. nur beim Geschlechtsverkehr, nicht aber morgens und nachts oder bei Masturbation auftretende Probleme, als überwiegend funktioneller und nicht organogener Natur zu interpretieren. Ein begleitender vorzeitiger Samenerguss kann auf psychogene Faktoren hinweisen. All diese Patienten sollten frühzeitig sexualmedizinisch und sexualtherapeutisch erfahrenen Psycholog_innen und Psychoterapeut_innen zur weiteren Abklärung und Behandlung zugeführt werden (Schmidt et al. 2014).

Psychosexuelle Entwicklungsstörungen und partnerschaftsbezogene Konfliktsituationen sollten Anlass sein, die Partnerin oder den Partner in die psychosexuelle Evaluierung einzubeziehen. Insbesondere bei sexuellen Deviationen ist die Hinzuziehung einer/s Psychiater_in unerlässlich. Die Diagnose einer psychogenen und vor allem einer „idiopathischen“ ED sollte eine Ausschlussdiagnose darstellen, die erst nach Ausschöpfung der organbezogenen diagnostischen Möglichkeiten gestellt wird (siehe Kap. „Psychologie der Fertilitätsstörungen“).

Bei der klinischen Untersuchung richtet sich das Augenmerk vor allem auf die sekundären Geschlechtsmerkmale (siehe Kap. „Anamnese und körperliche Untersuchung“) und das äußere Genitale (siehe Kap. „Andrologisch relevante Veränderungen am äußeren Genitale“). Auffälligkeiten in der Intensität des Bartwuchses, im Behaarungsmuster, der Körperfettverteilung und der allgemeinen Konstitution sowie begleitende klinische Symptome wie Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, vermehrte Schweißneigung oder Libidoverlust lenken den Verdacht auf das Vorliegen eines Hypogonadismus. Da ein stark ausgeprägtes Androgendefizit oft mit einer Hodenatrophie vergesellschaftet ist, kommt der Beurteilung der Hodengröße und Konsistenz eine besondere Bedeutung zu. Aber auch andere Formen des Hypogonadismus wie das Klinefelter-Syndrom (siehe Kap. „Klinefelter-Syndrom, 47,XYY-Syndrom“) werden nicht selten im Rahmen der Abklärung von Erektionsstörungen entdeckt.

Bei der klinischen Untersuchung werden ferner der Blutdruck (falls dies in den letzten 3 bis 6 Monaten nicht erfolgt ist), das Körpergewicht des Patienten gemessen und der BMI bestimmt. Eine Messung des Bauchumfangs ist hilfreich, da hier erhöhte Werte auf ein metabolisches Syndrom hinweisen können (Salonia et al. 2020).

Verschiedene psychometrische Fragebögen stehen in der Diagnostik der ED und zur objektivierbaren Verlaufsbeurteilung unter der Therapie zur Verfügung. Hierzu gehören der International Index of Erectile Function (IIEF), der die Domänen sexuelle Lust, erektile Funktion, Orgasmus, Geschlechtsverkehr und Zufriedenheit erfasst, sowie die Kurzversionen IIEF erectile function domain (IIEF-EF) und Sexual Health Inventory for Men (SHIM). Der Erectile Hardness Score (EHS) erfasst die penile Rigidität (Salonia et al. 2020). Die Fragebögen sind international akzeptiert, wenngleich nicht alle für die verschiedenen Länder in unterschiedlichen Sprachen validiert sind.

Zum Ausschluss endokriner Ursachen der Erektionsstörungen ist primär die Bestimmung der Serum-Testosteron-Werte erforderlich. Die Blutabnahme sollte aufgrund der zirkadianen Rhythmik in den frühen Morgenstunden zwischen 7:00 und 11:00 Uhr erfolgen (Dohle et al. 2020) (siehe Kap. „Endokrine Labordiagnostik“). Bei erniedrigten Werten sollten zusätzlich LH zur Beurteilung der Hypophysen-Gonadenachse, Prolaktin zum Ausschluss eines inapparenten Prolaktinoms und ggfs. das freie Testosteron mit Hilfe des SHBG kalkuliert sowie die Testosteronmetabolite (DHT, Estradiol) bestimmt werden.

Weitere labormedizinische Untersuchungen sollten einen latenten Diabetes mellitus durch Bestimmung des Nüchtern-Blutzuckers und des HbA1c sowie Fettstoffwechselstörungen anhand eines entsprechenden Lipidprofils ausschließen. Zusätzlich können Schilddrüsenfunktionsstörungen durch Bestimmung des TSH und fT3 sowie fT4 ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden. Von zusätzlicher Bedeutung sind auch ein Blutbild, Leberwerte und der PSA-Wert.

In der diagnostischen Abklärung von Erektionsstörungen ist der Schwellkörper-Pharmakoninjektionstest (SKIT) auch heute noch von zentraler Bedeutung, um eine vaskuläre ED nachzuweisen und wird mit der farbkodierten Duplexsonografie der Aa. penis profundae kombiniert (Salonia et al. 2020). Dabei wird durch die Injektion vasoaktiver Substanzen in das rechte oder linke Corpus cavernosum medikamentös eine in ihrem Ablauf weitgehend physiologische Erektion induziert (Abb. 4). Unter Umgehung der nervalen Stimulation können so global die Durchblutungsreserve und die funktionelle Integrität der glatten Schwellkörpermuskulatur und des kavernösen Verschlussmechanismus überprüft und so insbesondere vaskuläre Störungen abgeklärt werden. Das Eintreten einer vollständigen Erektion nach Applikation geringer Pharmakondosen lässt jedoch indirekt und in Kombination mit den Ergebnissen anderer Untersuchungsverfahren auch Rückschlüsse auf neurogene oder funktionelle oder psychogene Störungen zu.

Die Injektion der vasoaktiven Substanz in einer zunächst niedrigen Dosierung (z. B. 10 μg Prostaglandin E1) in einen der beiden Schwellkörper (i.c., intracavernös) erfolgt nach sorgfältiger Desinfektion stets von streng lateral mit einer 27G-Insulinnadel, um eine Verletzung des dorsalen Nerven- und Gefäßbündels und der Harnröhre zu vermeiden. Aufgrund der anatomischen Verbindungen zwischen den CC ist eine gleichmäßige Verteilung gewährleistet. Eine zusätzliche Kompression an der Penisbasis ist nicht erforderlich (Abb. 4).

Als negativer SKIT-Test werden Reaktionen der Stufen E 0 bis E 3 eingestuft, die Patienten werden als „SKATSKIT-Non-Responder“ bezeichnet. Ein negativer SKIT-Test korreliert in >90 % mit einer venösen bzw. kavernösen Insuffizienz. Tritt unter der Injektion der vasoaktiven Substanz eine kohabitationsfähige Erektion (E 4 bis E 5) ein, wird dies als positiver Test (SKAT-Responder) klassifiziert. Bei einer eventuell erforderlichen Mehrfachtestung (mit Dosiseskalation) kann der Patient im Einzelfall bereits in dieser Phase in Grundlagen und Technik einer Selbstinjektionstherapie (SKAT – Schwellkörperautoinjektionstherapie) eingewiesen werden. Sowohl vor dem SKIT als auch der SKAT soll eine schriftliche Aufklärung des Patienten über die Risiken und Handlungsempfehlungen für den Fall des Eintretens einer prolongierten Erektion (3–4 h) oder eines Priapismus (> 4 Stunden) erfolgen.

In der Routinediagnostik hat Prostaglandin E₁ (PGE₁) als vasoaktive Substanz Papaverin als Monosubstanz oder in Kombination mit einen α-Adrenorezeptorenblocker verdrängt. Papaverin ist ein Opiumalkaloid, bei dem es durch eine Hemmung der Phosphodiesterase zum Anstieg des intrazellulären cAMPs und zu einem Kalzium-Ausstrom aus der glatten Muskelzelle und damit zu einer relaxierenden Wirkung kommt. α-Adrenorezeptorenblocker (z. B. Phentolamin) werden eingesetzt, da die Aktivität des Sympathikus für den in Ruhe schlaffen Zustand des Penis verantwortlich ist. Klinisch zeigen sie als Monosubstanz nur eine schwache Wirkung, führen aber in der Kombination mit Papaverin durch eine Reduktion des sympathischen Tonus zu einer Begünstigung der Erektionsinduktion und damit zu einer Wirkungsverstärkung.

Prostanoide haben in vitro ganz unterschiedliche Wirkungen auf menschliches Schwellkörpergewebe. Insbesondere unter PGE₁ kommt es zu einer ausgeprägten Relaxation menschlicher Schwellkörperpräparate durch eine Erhöhung des intrazellulären cAMP über spezifische PGE₁-Rezeptoren. Außerdem führt PGE₁ in vitro zu einer über präsynaptische Rezeptoren vermittelte Hemmung der elektrisch stimulierten Noradrenalinfreisetzung aus sympathischen Nervenendigungen und damit zu einer Modulation des endogenen sympathischen Tonus. In vivo führt PGE₁ zu einer starken Vasodilatation. Die Substanz wird sehr rasch metabolisiert, der Abbau erfolgt überwiegend in der Lunge.

Grundsätzlich ist die SKAT-Testung mit allen oben genannten Substanzen möglich, wobei Papaverin und Phentolamin als Monosubstanzen heutzutage in der Regel nicht mehr verwendet werden. Neben der Kombination aus Papaverin und Phentolamin in einem fixen Dosisverhältnis (sog. Bimix; Androskat®) und Prostaglandin E₁, (Viridal ®, Caverject®), findet auch die Kombination aller 3 genannten Präparate (sog. Trimix) Anwendung. Zusätzlich steht (hauptsächlich in Skandinavien) eine Kombination aus Vasoaktivem Intestinalen Peptid (VIP) und Phentolamin zur Verfügung (Invicorp^TM) (Salonia et al. 2020). Im üblichen therapeutischen Bereich ist PGE₁ die potenteste Monosubstanz.

Die Wirksamkeit der verschiedenen vasoaktiven Substanzen kann intra- und interindividuell bezüglich Erektionsstärke und Erektionsdauer sehr unterschiedlich sein und ist anhand der anamnestischen Angaben allein oft nur bedingt vorhersehbar. Da die Wirkung der Präparate prinzipiell proportional der applizierten Dosis ist und auch in der Primärtestung eine Erektionsdauer von 2–3 Stunden nicht überschritten werden sollte, empfiehlt sich primär stets eine niedrige Ausgangsdosis. Tritt nach der ersten Injektion keine vollständige Erektion ein, so sind weitere Testungen mit erhöhten Dosen erforderlich, bei denen die Dosis schrittweise gesteigert werden kann. Das Zeitintervall zwischen 2 Injektionen sollte in der Austestungsphase mindestens 24 Stunden betragen.

Eine Eskalation der Dosis von PGE₁ über 20 μg hinaus bringt klinisch nur in maximal 20 % der Patienten eine Wirkungsverbesserung, da in der Mehrzahl der Fälle bereits bei dieser Dosis eine Rezeptorsättigung vorliegt.

Eine aktuelle Antikoagulantientherapie mit Marcumar, niedermolekularen Heparinen oder Thrombozytenaggregationshemmern ist allenfalls eine relative Kontraindikation, erhöhte Komplikationsraten bei der Anwendung vasoaktiver Substanzen in dieser Patientengruppe treten nicht auf.

Schmerzen werden bei Papaverin/Phentolamin von 10–80 % der Patienten meist noch während der Injektion an der Glans angegeben, sind meist von sehr kurzer Dauer, können aber einige Minuten anhalten. Unter PGE₁ werden in 10–40 % der Fälle unangenehmes Spannungsgefühl und drückende Schmerzen beobachtet, die jedoch nur in wenigen Fällen so ausgeprägt sind, dass sie den Verkehr beeinträchtigen. Die Ursache dieser Beschwerden ist unklar. Diskutiert wird eine Abhängigkeit vom verwendeten Lösungsmittel der verschiedenen PGE₁-Präparate. Unter Papaverin wird gelegentlich ein leichter Blutdruckabfall mit Schwindelgefühlen beobachtet.

Als Komplikation werden nicht selten kleinere Hämatome beobachtet. Diese sind harmlos und bedürfen keiner Therapie. Septische Schwellkörperinfektionen sind gefürchtet, aber außerordentlich selten. Wesentlichste Komplikation der SKAT ist eine unerwünscht langanhaltende Wirkung der Substanzen. Dabei sind die Übergänge zwischen prolongierter Erektion und Priapismus fließend und nicht klar definiert. Eine 3- bis 6-stündige Vollerektion wird als prolongiert bezeichnet und bedarf in Abhängigkeit von auslösender Ursache bzw. Substanz keiner oder nur limitierter therapeutischer Maßnahmen. Der Priapismus ist durch eine Erektionsdauer von > 4 h gekennzeichnet. Er führt in Abhängigkeit von der Dauer des Geschehens bei Vorliegen eines low-flow Priapismus, den damit verbundenen metabolischen Veränderungen und der Acidose zu schweren Schäden bis hin zur völligen Zerstörung der glatten Schwellkörpermuskulatur mit konsekutiver Fibrosierung.

Therapeutisch ist zumeist die Punktion der Schwellkörper mit Drainage von 50–200 ml Staseblut erforderlich, bis eine deutliche Arterialisierung des Schwellkörperblutes eintritt. Erst anschließend sollte die Applikation α-sympathomimetischer Präparate erfolgen (z. B. Effortil® 10–30 mg). Die Anwendung dieser Substanzen sollte wegen möglicher, vital bedrohlicher Kreislaufkomplikationen mit hypertensiven Blutdruckkrisen stets unter stationären Bedingungen und strenger Kreislaufkontrolle erfolgen. Bei beginnenden Blutdruckanstiegen hat sich die simultane Applikation von Nitro-Präparaten (z. B. Adalat® 10–20 mg) bewährt.

Neben der schlechteren Wirksamkeit hat auch das signifikant häufigere Auftreten prolongierter Erektionen und Priapismen unter Papaverin und der Kombination aus Papaverin und Phentolamin während der Test- und Therapieeinstellungsphase (7 %) gegenüber PGE₁ (1 %) dazu geführt, dass sich PGE1 in den letzten Jahrzehnten als Mittel der ersten Wahl etabliert hat. Die Ursache für die deutlich reduzierte Priapismusinzidenz unter PGE₁ dürfte in dem lokalen intrakavernösen Metabolismus von Prostaglandin zu suchen sein.

Bei der Wahl der vasoaktiven Substanz bietet Papaverin theoretisch den Vorteil niedrigerer Kosten bei vergleichsweise hohem Risiko für Nebenwirkungen. Dem steht neben einer begrenzten Wirksamkeit eine aufgrund der erforderlichen langsamen Dosissteigerung unter Umständen eine deutlich höhere Zahl diagnostischer Injektionen gegenüber. PGE₁ ist wesentlich teurer, erfordert aufgrund der besseren Wirksamkeit und der größeren therapeutischen Breite allerdings eine geringere Zahl von Injektionen.

Die Dopplersonografie des Penis ist bis heute fester Bestandteil der organisch orientierten Diagnostik und erfasst als nicht invasive, kostengünstige Methode Störungen der arteriellen penilen Zirkulation, die ätiologisch die wesentlichste Rolle in der Pathogenese der erektilen Dysfunktion spielen. Durch die Einführung der Schwellkörperstimulation mit vasoaktiven Substanzen wurde eine systematische Untersuchung der die Schwellkörper perfundierenden A. profunda penis möglich. Diese ist im Ruhezustand bei überwiegend extrakavernöser Durchblutung aufgrund ihres geringen Kalibers von nur etwa 0,5 mm auch mit hochauflösenden Schallköpfen von 8–10 MHz schwierig darstellbar. Daher sollte die Dopplersonografie stets in Kombination mit der Applikation vasoaktiver Substanzen im Rahmen eines SKIT durchgeführt werden.

Während früher stets vor Applikation der vasoaktiven Substanz ein Ausgangsbefund an der A. dorsalis penis und soweit möglich der A. profunda penis erhoben wurde, wird die Untersuchung heute von der Mehrzahl der Untersucher lediglich 5–10 Minuten nach der Injektion der vasoaktiven Substanz bei noch zunehmender Tumeszenz durchgeführt. Nur die Untersuchung vor Eintritt einer rigiden Erektion ermöglicht eine zuverlässige Beurteilung der Dilatationskapazität und damit der Durchblutungsreserve des untersuchten Gefäßes, da physiologischerweise die arterielle Perfusion nach Eintritt der Phase III der Erektion (s. Tab. 1) stark zurückgeht und praktisch wieder auf das Ausgangsniveau abfällt.

Eine rein akustische Beurteilung des Dopplersignals ist als unzureichend abzulehnen. Minimalvoraussetzung ist eine Registrierung der Kurvenform mit einem continuous wave-Doppler (cw-Doppler). Da der cw-Doppler alle im Schallkegel befindlichen Gefäße erfasst, ist besonders darauf zu achten, dass keine Verwechselung der Schwellkörperarterien mit oberflächlichen Ästen der A. dorsalis penis erfolgt. Dies ist in der Regel durch eine dosierte Kompression der Penishaut und anhand des unterschiedlichen Geräuschcharakters möglich.

Die Beurteilung der Doppleruntersuchung orientiert sich an der absoluten Höhe der Pulskurve und damit der maximalen Strömungsgeschwindigkeit sowie gegebenenfalls an ihrer relativen Steigerung im Vergleich zum Ausgangsbefund unmittelbar vor der Applikation der vasoaktiven Substanz. Ein verbreiterter Pulskurvenkomplex mit reduzierter Anstiegsgeschwindigkeit und geringer Amplitude sind Zeichen einer arteriellen Minderperfusion.

Bei der Duplexsonografie, die ebenso wie die konventionelle cw-Doppleruntersuchung stets mit einem SKIT kombiniert wird, wird das penile arterielle Gefäßsystem mit einer Kombination aus Ultraschallschnittbild (B-Bild) und Doppler untersucht. Dies ermöglicht es dem Untersucher, den Cursor und damit den Messpunkt des gepulsten Dopplers exakt in dem Lumen des zu untersuchenden Gefäßes zu positionieren. Dies gewährleistet neben einer präzisen Bildgebung eines isolierten Gefäßes eine gezielte Pulskurvenaufzeichnung und Perfusionsmessung. So lassen sich Veränderungen im Durchmesser einzelner Gefäße erfassen und computergestützt Flussgeschwindigkeiten ermitteln (Abb. 5).

Als Normalwert nach SKAT gilt ein Gefäßdurchmesser der A. profunda penis von 1 mm sowie kräftige Pulsationen des Gefäßes und eine pharmakoninduzierte Dilatation um > 75 % gegenüber dem Ausgangsbefund. Maximale Flussgeschwindigkeiten von > 30 cm/Sekunde werden als normal eingestuft und schließen eine gravierende arterielle Perfusionsstörung weitgehend aus (Sikka et al. 2013). Da gerade im Bereich von Gefäßstenosen physikalisch bedingt erhöhte Strömungsgeschwindigkeiten gemessen werden können, sollten sowohl Flussgeschwindigkeit als auch Durchmesserzunahme in die Beurteilung des Gefäßstatus eingehen. Die maximale Flussgeschwindigkeit als alleiniges Beurteilungskriterium muss kritisch gesehen werden. Die Bestimmung des Blutflusses, gemessen als Volumen/Zeit (ml/min) hat sich wegen zu großer Schwankungsbreiten nicht durchgesetzt. Eine Verbesserung der Aussagekraft ist durch die zusätzliche Beurteilung der Kurvenform und die Bestimmung der systolischen Anstiegsgeschwindigkeit gegeben. Kurze Zeiten unter 110 msec zeigen eine intakte Dilatationsfähigkeit des untersuchten Gefäßes und belegen die Integrität der arteriellen Perfusion. Erhöhte enddiastolische Flussgeschwindigkeiten über 3 cm/Sekunde können Anhaltspunkt für eine ungenügende Relaxation der Schwellkörpermuskulatur oder für das Vorliegen einer kavernösen Insuffizienz mit erhöhter venöser Drainage sein (Sikka et al. 2013) (Abb. 5). Darüberhinaus ist die Bestimmung des Resistance Index (RI) ein akzeptierter Parameter für die Beurteilung der venösen Intaktheit des Systems und ist abhängig vom enddiastolischen Fluss. Ein RI < 0,8 bei normaler systolischer Flussgeschwindigkeit und unvollständigem erektilen Ansprechen ist ein Hinweis auf eine venookklusive Insuffizienz (Sikka et al. 2013; Salonia et al. 2020).

Aufgrund der Erkenntnis, dass Erektionsstörungen nicht selten ein Frühwarnsymptom für (kardio-)vaskuläre Erkrankungen des Mannes sein können, ist es durchaus sinnvoll im Rahmen der vaskulären Abklärung auch eine Duplexsonografie der Carotiden mit Bestimmung der Initima media Dicke und –bei Vorliegen von Anzeichen einer PAVK – auch die Femoralgefäße zu untersuchen. Die Intima media Dicke der Carotiden scheint bei Patienten mit vaskulärer ED mit dem Ansprechen auf die PDE-5-I Therapie assoziiert zu sein (Pelit et al. 2019). Diese Untersuchungen können beispielsweise beim Kardiologen bzw. internistischen-endokrinologischen Andrologen erfolgen oder entsprechend ausgebildeten urologischen Andrologen, um eine erste Orientierung für die weitere Diagnostik zu geben.

In der Vergangenheit galt die Angiografie der penilen Gefäße lange als Goldstandard bei der Abklärung vaskulärer Störungen. Sie ist jedoch ein aufwendiges und erheblich invasives diagnostisches Verfahren, das nicht ohne Risiken ist. Die Penisangiografie erlaubt hauptsächlich Aussagen zur Anatomie und nicht zur Funktionalität der penilen Perfusion (Sikka et al. 2013). Bereits die konventionelle cw-Dopplersonografie unter SKIT korreliert in über 90 % mit den Ergebnissen der selektiven Angiografie. Mit der technischen Weiterentwicklung der nicht invasiven, zeitlich, personell und kostenmäßig wesentlich günstigeren Duplexsonografie ist die Angiografie heute nur noch bei forensischer oder gutachtlicher Problemstellung oder bei Patienten mit primärer Erektionsstörung und Verdacht auf kongenitale Gefäßdysplasie oder Malformation vor einer etwaigen gefäßchirurgischen Intervention indiziert (z. B. präoperative Darstellung der A. pudenda interna und der A. epigastrica inferior vor gefäßchirurgischen rekonstruktiven Maßnahmen).

Die MRT-gestützte Angiografie des Penis erlaubt zwar die Darstellung der A. und V. iliaca interna, allerdings ermöglicht dieses bildgebende Verfahren keine ausreichende Auflösung der penilen Gefäße, weshalb sie sich nicht gegen die konventionelle Penisangiografie durchgesetzt hat (Kirkham 2012).

Bei etwa 10 % aller Patienten mit erektiler Dysfunktion kann mit den üblichen vasoaktiven Substanzen auch in höchster Dosierung und entsprechenden Kombinationen keine adäquate Erektion induziert werden, der SKIT ist negativ, der Patient wird als SKIT-Non-Responder bezeichnet. Eine solche Symptomatik kann auf die Inkompetenz des kavernösen Verschlussmechanismus mit einem vermehrten Abfluss venösen Blutes aus dem Schwellkörper, ein häufig als „venöses Leck“ bezeichnetes Phänomen, hindeuten. Dies ist jedoch sehr selten und kann u. U. weniger invasiv auch durch eine gute kontrastmittelgestützte MRT Untersuchung dargestellt werden.

Therapeutische Konsequenz der Kavernosometrie zur Diagnostik der venösen Abflussverhältnisse wäre nach den enttäuschenden Langzeitergebnissen der Venenchirurgie und der rekonstruktiven gefäßchirurgischen Maßnahmen heutzutage in der Mehrzahl der Fälle die Implantation einer Schwellkörperprothese. Dies hat dazu geführt, dass die Indikation zur Pharmakonkavernosografie heute drastisch eingeschränkt ist und die Untersuchung nur noch im Ausnahmefall, z. B. bei speziellen gutachterlichen Fragestellungen, indiziert ist. Vor Implantation einer Schwellkörperprothese ist die Untersuchung heutzutage nicht mehr erforderlich (Salonia et al. 2020).

Die Diagnostik der kavernösen Abflussverhältnisse besteht grundsätzlich aus zwei Teilen. Sie beinhaltet die blutige intrakavernöse Druckmessung unter den Bedingungen einer artifiziellen Erektion bei Infusion mit kontrollierten Flussraten. Über eine Punktionskanüle im Schwellkörper wird mittels einer Rollenpumpe Kochsalzlösung in das CC infundiert, gleichzeitig über eine weitere Kanüle der intrakavernöse Druck kontinuierlich erfasst und mittels eines Schreibers registriert. Dieser Untersuchungsteil wird als Kavernosometrie bezeichnet (Abb. 6).

Bei der Kavernosometrie wird nach Erreichen eines suprasystolischen Druckplateaus die Infusionsmenge reduziert und die Flussrate/Minute ermittelt, die zur Aufrechterhaltung eines definierten intrakavernösen Druckes erforderlich ist. Diese wird als Erhaltungsflow bezeichnet und ist eines der wesentlichsten Kriterien in der Beurteilung der kavernösen Compliance. Eine lineare Korrelation der Erhaltungsflussraten und der intrakavernösen Drucke spricht für eine komplette Relaxation der glatten Muskulatur. Erhaltungsflussraten von unter 5 ml/min werden heute als normal angesehen. Ein anderer Parameter, der als relevantes Kriterium der kavernösen Funktion angesehen wird, ist die Druckabfallgeschwindigkeit. Nach Erreichen eines definierten Druckplateaus (in der Regel 150 mm Hg) wird bei Infusionsstop der Druckabfall über 30 Sekunden gemessen; im Normalfall kommt es zu einem langsamen, linearen Abfall des intrakavernösen Druckes. Exponentiell abfallende Druckwerte mit Halbwertzeiten unter 1 min oder einer Druckreduktion um > 50 mm Hg innerhalb von 30 Sekunden weisen eine kavernöse/venöse Störung nach.

Bei erhöhten Flussraten kann durch Kontrastmittelapplikation die radiologische Darstellung der drainierenden Venen und damit die Lokalisation eines venösen Lecks unter Durchleuchtungskontrolle erfolgen (Kavernosografie). Der venöse Abfluss zeigt ohne vorherige medikamentöse Stimulation eine große anatomische Variabilität. In der Regel wird das proximale CC über kavernöse Venen drainiert, während der Abfluss des mittleren und distalen Anteils des CC über Vv. emissariae und Vv. circumflexae in die V. dorsalis superficialis und profunda erfolgt. Ektope Venen, die über eine direkte Shuntverbindung das Schwellkörperblut abführen, z. B. in die A. femoralis, sind selten (Abb. 7). Meist handelt es sich bei der kavernösen Insuffizienz um eine vermehrte Drainage über physiologische Venen. Dabei entziehen sich vor allem Insuffizienztypen mit einem vermehrten Abfluss über krurale und kavernöse Venen oder über die Glans penis und das C. spongiosum einer suffizienten operativen Therapie (Abb. 7).

Anamnestisch müssen stets begleitende Symptome wie motorische oder sensible Läsionen erfragt werden, die Indizien einer übergeordneten neurologischen Störung sein können. Das Augenmerk richtet sich insbesondere auf neurologische Systemerkrankungen, die in aller Regel klinisch bekannt oder unschwer eruierbar sind, eine primäre Manifestation über das Symptom Erektionsstörung ist außerordentlich selten.

Klinisch und elektrophysiologisch messbar ist der Bulbuscavernosusreflex (BCR), der die Leitungsbahnen zwischen Penis und sakralem Erektionszentrum erfasst. Über Ringelektroden wird am Penisschaft ein definierter elektrischer Impuls appliziert und die Reflexantwort seitengetrennt über 2 Nadelelektroden in den Mm. bulbocavernosi abgeleitet. Die simultane Registrierung der kortikal evozierten Potenziale erfolgt über an entsprechenden Referenzpunkten am Skalp angebrachte Nadelelektroden (somatosensorisch evozierte Potenziale; SSEP). Die absoluten Latenzzeiten des BCR sowie seine Unterschiede im Seitenvergleich bei wiederholter Reizapplikation geben Aufschluss über die Integrität der kurzen Leitungsbahnen zwischen Penis und sakralem Erektionszentrum. Die evozierten Potenziale lassen bei Verlängerungen über 50 msec in Abhängigkeit von der Körpergröße des Patienten Rückschlüsse auf die Funktion der langen zerebrospinalen Bahnen zu. Erst durch die Standardisierung dieser Untersuchungsverfahren wurde es möglich, zumindest den somatosensorischen Aspekt der penilen Innervation einer Analyse zugänglich zu machen und so einen großen Teil der neurogen induzierten Erektionsstörungen objektiv nachzuweisen. Allerdings ist der diagnostische Wert der Messung von BCR und SSEP für die Abklärung der ED heutzutage umstritten (Giuliano und Rowland 2013).

Ein anderer Teil der Efferenzen ist dem Parasympathikus zuzurechnen und verläuft nach Umschaltung im Plexus hypogastricus inferior als N. cavernosus zum Schwellkörper, wo die tonische Aktivität der glatten Schwellkörpermuskulatur gehemmt wird. Eine direkte Erfassung autonomer Läsionen unterhalb des Beckenbodenniveaus war bisher nicht möglich. Indirekte Anzeichen einer Störung der autonomen Innervation sind eine Abschwächung des Harnstrahles oder in der Urodynamik nachweisbare Blasenentleerungsstörungen ohne fassbares morphologisches Korrelat. Eine direkte Ableitung der elektrischen Aktivität einzelner glatter Muskelzellen des Corpus cavernosum (Corpus cavernosum – EMG, früher auch bezeichnet als Single Potenzial analysis of cavernous electrical activity; SPACE) ist heute technisch möglich, die Interpretation der akquirierten Daten jedoch unabhängig von der Art der qualitativen, semiquantitativen oder computergestützen Auswertung schwierig. Trotz vertretbarer Reproduzierbarkeit ist der Stellenwert dieses Verfahrens immer noch als experimentell anzusehen (Giuliano und Rowland 2013). Anzeichen für eine Störung der sympathischen Innervation können sich auch aus dem Fehlen des sympathischen Hautreflexes ergeben. Bei kombinierten Störungen, aber auch bei erhaltener somatosensorischer Innervation und normalem BCR vermag der sympathische Hautreflex eine isolierte autonome Neuropathie und damit eine neurogene Genese bei einigen Patienten belegen, so dass er bei entsprechender Anamnese als zusätzliche Untersuchung durchgeführt werden kann.

Der teilweise regional getrennte anatomische Verlauf somatischer und autonomer Nervenfasern kann vor allem iatrogen oder traumatisch bedingt Ursache einer selektiven Schädigung sein. Dies bringt bei den Unsicherheiten der bestehenden Untersuchungsmethoden für den parasympathischen Innervationsanteil diagnostisch nicht selten erhebliche Schwierigkeiten mit sich. Insbesondere bei gutachterlichen Fragestellungen sind daher zusätzlich zu den elektrophysiologischen Befunden auch anamnestische und klinische Daten zu berücksichtigen. Klinisch hat die mangelnde therapeutische Relevanz bei hohem untersuchungstechnischen Aufwand sämtliche Verfahren in den Hintergrund treten lassen (Giuliano und Rowland 2013; Salonia et al. 2020).

Beim gesunden Mann treten physiologischerweise nachts im Schlaf während der REM-Phasen 4 bis 5 Erektionsphasen von etwa 20- bis 30-minütiger Dauer auf. Unter der Annahme, dass psychologische Faktoren diese Form des Erektionsvermögens nicht beeinträchtigen, galt die Messung nächtlicher Erektionen lange Zeit als Referenzmethode in der Differenzierung organogener von psychogenen Erektionsstörungen (Qin et al. 2018a). Während Untersuchungen im Schlaflabor sehr personal- und zeitintensiv sind, bieten sich heute verschiedene Formen der nächtlichen Erektionsregistrierung an. Einfache Methoden wie der Briefmarkentest oder das Snap-Gauge-Band bieten dabei nur eine Aussage über die erreichte Tumeszenzzunahme und ermöglichen nur eine grobe qualitative Beurteilung. Bei der Registrierung der nächtlichen Erektionen mit dem Rigiscan^® können Tumeszenzveränderungen an Penisbasis und Penisspitze kontinuierlich aufgezeichnet und mit der jeweiligen Rigidität, dem für die Kohabitationsfähigkeit relevantesten Parameter, korreliert werden. Sensitivität und Spezifität der Methode sind jedoch wesentlich geringer als früher angenommen und die Interpretation der Befunde ist nur in Zusammenschau mit den Befunden anderer organisch orientierter Untersuchungsverfahren möglich (Zou et al. 2019). Da die Tumeszenz- und Rigiditätsmessung zwar die Qualität der nächtlichen Erektionen aufzeichnet, nicht aber die Schlafqualität, sind die Ergebnisse bei Schlafstörungen nicht verwertbar. Verschiedene Medikamente oder psychische Störungen wie schwere Depressionen können mit den nächtlichen Erektionen interferieren. Auch mit zunehmendem Alter oder bei Hypogonadismus geht die Zahl und Rigidität der nächtlichen Erektionen deutlich zurück. Von verschiedenen neurologischen Erkrankungen wie der multiplen Sklerose ist bekannt, dass trotz erhaltener nächtlicher Erektionen die psychogenen und reflexogenen Erektionen stark beeinträchtigt sein können, so dass der Geschlechtsverkehr unmöglich wird.

Aufgrund der eher geringen Sensitivität und Spezifität bei hohen Anschaffungskosten ist die Methode für die Routinediagnostik nicht geeignet. Für klinische Fragestellungen ist die Methode nur noch anwendbar, wenn zeitgleich die Möglichkeiten eines Schlaflabors zur Verfügung stehen. Sie hat ihren Platz eher bei forensischen Fragestellungen und in der Abklärung der postoperativen oder posttraumatischen ED, insbesondere wenn isolierte Läsionen der autonomen Innervation (Nn. cavernosi) zur Diskussion stehen, sowie bei wissenschaftlichen Fragestellungen, wie z. B., bei Untersuchungen zur penilen Rehabilitation.

Berechtigte Kritik an allen hier aufgeführten diagnostischen Verfahren ist, dass auch bei pathologischen Organbefunden vielfach eine eindeutige, kausale Ursachen-Wirkungs-Beziehung nicht gesichert werden kann, so dass vermeintlich naturwissenschaftlich exakte Diagnosen stets nur mit Einschränkungen als Arbeitsdiagnosen verwendet werden können. Nicht selten weisen Patienten ohne klinisch manifeste Erektionsstörung vergleichbare organische Befunde auf wie Patienten mit ausgeprägter Symptomatik. Auch handelt es sich in den wenigsten Fällen um eine monokausale Problematik, in aller Regel sind mehrere Faktoren an der Entstehung einer Erektionsstörung beteiligt, so dass nicht nur eine multidisziplinäre Abklärung, sondern auch eine entsprechende multimodale therapeutische Strategie Ziel aller Bemühungen sein sollte.

Modifizierbare Risikofaktoren der ED umfassen Rauchen, unzureichende körperliche Aktivität und Bewegung, Übergewicht, übermäßiger Alkoholkonsum und Drogen-Abusus. Moderate und starke körperliche Aktivität kann nach den Ergebnissen einer Metaanalyse das Risiko einer ED verringern. Prospektive Untersuchungen zeigten, dass körperliche Aktivität auch zu einer Verbesserung der erektilen Funktion bei ED Patienten führen kann. Eine Gewichtsreduktion sowie eine Umstellung auf eine mediterrane Kost kann ebenfalls zur Verbesserung der erektilen Funktion bei ED Patienten führen. Ein Stoppen des Rauchens führt nach ca. einem Jahr gleichfalls zu einer Verbesserung der ED. Ein gemäßigter Alkoholkonsum (1–20 „standard drinks“ pro Woche (1 „standard drink“ = 375 ml Bier mit 3–4 % Alkohol) ist negativ mit der ED assoziiert (Maiorino et al. 2015).

Die psychologische Betreuung des Patienten beginnt streng genommen bereits beim ersten Gespräch über die ED. In vielen Fällen erst kurzfristig bestehender, noch nicht fixierter ED ohne relevantes organisches Defizit sind bereits einige wenige Gespräche therapeutisch wirksam und ausreichend. Nicht selten besteht eine nicht zuletzt durch die Medien induzierte, völlig unrealistisch übersteigerte Erwartungshaltung in Bezug auf die eigene sexuelle Leistungsfähigkeit. Die individuellen Vorstellungen des Patienten bezüglich seiner Sexualität sollten erfragt werden, Erwartungs- und Versagensängste offengelegt und durch eine zielgerichtete Aufklärung über physiologische Vorgänge abgebaut werden. So ist es für viele Patienten bereits außerordentlich hilfreich, den biochemisch nahezu zwingenden Zusammenhang zwischen Versagensangst und erhöhtem Sympathikotonus einerseits und funktioneller Erektionsstörung andererseits zu erkennen und zu verstehen. Solche Beratungsgespräche sollten für die Patienten und deren Partner_innen auch Anlass zu einer intensiveren Analyse ihrer Beziehung sein. Ziel einer psychologisch/psychotherapeutischen Betreuung und Therapie ist es einerseits, die Erektionsstörung anzugehen; andererseits sollte durch die Behandlung der Versuch unternommen werden, die Kommunikation innerhalb der Partnerschaft zu verbessern.

Klassische psychodynamische Therapieverfahren sind über die letzten Jahre weitgehend durch sexualtherapeutische Ansätze ersetzt worden (siehe Kap. „Psychologie der Fertilitätsstörungen“). Die Sexualtherapie wiederum beruht ihrerseits auf Erkenntnissen anderer Behandlungsformen, wie Paar-, Familien- oder Verhaltenstherapie. Die Überwindung von Versagensängsten ist dabei eines der herausragenden Anliegen der Sexualtherapie, die wesentlich auf die Arbeiten von Masters und Johnson zurückgeht (Masters und Johnson 1970). Zu diesem Zweck wird dem Paar für eine zeitlich begrenzte Phase ein Koitusverbot auferlegt, was an sich bereits Versagensängste abzubauen hilft. Sinn der Therapie ist es, eine spannungs- und angstfreie Atmosphäre zwischen den Partnern zu erzeugen mit der Förderung und Entwicklung nicht-koitaler Sexualpraktiken. Dies allein führt in der Regel bereits zu einer wesentlichen Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit und damit der Partnerbeziehung. Zentraler Bestandteil der Therapie ist das „Sensate Focus“: dem Paar werden Verhaltensanweisungen gegeben und es führt zwischen den Therapiesitzungen „Übungen“ durch. In den Therapiesitzungen werden die Erfahrungen besprochen, die das Paar mit diesen „Übungen“ gemacht hat. Dabei reichen diese „Übungen“ vom Streicheln des ganzen Körper unter Aussparung der Genitalregion über bis zu 8 Zwischenstufen bis zur uneingeschränkten sexuellen Betätigung (für eine detaillierte Übersicht siehe (Hauch et al. 2007)). Wenn möglich sollte stets die Einbeziehung beider Partner in den therapeutischen Prozess angestrebt werden. Prognostisch ungünstig sind lang andauernde Störungen, begleitende Partnerschaftsprobleme oder ein Libidoverlust. Psychologische/psychotherapeutische Behandlungen sind zeitaufwendig und erfordern in der Regel zahlreiche Sitzungen. Darüber hinaus sind eine entsprechende Motivation der Patienten und der Partner_innen eine wichtige Voraussetzung. Probleme der Durchführbarkeit ergeben sich jedoch nicht nur infolge des hohen Zeitaufwandes einer solchen psychologisch/psychotherapeutischen Behandlung, sondern auch aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit adäquat sexualtherapeutisch qualifizierter Therapeut_innen.

Insgesamt stehen als psychochologisch/psychotherapeutische Interventionen aktuell die Sexualtherapie, die Paartherapie, die Gruppentherapie, die Psychoedukation und Verhaltenstherapie zur Verfügung. Metaanalysen haben gezeigt, dass die Effektivität der psychologisch/psychotherapeutischen Interventionen gemischt und die Evidenz insgesamt limitiert ist. Die meisten Metaanalysen zur Effektivität von psychochologischen/psychotherapeutischen Interventionen bei der Therapie der ED haben eingeschränkte Patientenzahlen (16 bis 235) (Ciocanel et al. 2019). Ein systematisches Cochrane Review fand, dass eine fokussierte Gruppen-Sexualtherapie die erektile Funktion in selektionierten ED-Patienten verbessern kann. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass es keinen Unterschied im Hinblick auf die Effektivität zwischen psychologisch/psychotherapeutischen Interventionen und der Anwendung einer Vakuumpumpe oder SKAT gab (Melnik et al. 2007).

Psychologisch/psychotherapeutische Behandlungen sollten nicht ausschließlich bei psychogener ED erfolgen, sondern auch bei nachgewiesenen organischen Ursachen erwogen und angeboten werden. Selten sind Erektionsstörungen durch eine Ursache allein bedingt und auch bei schweren, länger bestehenden organischen Befunden fehlen psychogene Begleitkomponenten selten. Andererseits kann dagegen auch bei überwiegend psychogener Verursachung der Erektionsstörung und lang andauernden Symptomen zusätzlich zur psychologisch/psychotherapeutischen Intervention eine organisch orientierte Behandlung sinnvoll sein. So haben Studien eindrücklich den besonderen Stellenwert eines kombinierten Therapieansatzes – z. B. die Kombination von Verhaltenstherapie und PDE-5-Inhibitor Therapie – belegen können (Ciocanel et al. 2019; Khan et al. 2019). Es ist für den Patienten eine durchaus positive Erfahrung, wenn der PDE5 Hemmer oder die Schwellkörperinjektion ihn wieder eine vollwertige Erektion erleben lassen.

Eine hormonelle Therapie sollte grundsätzlich Patienten mit nachgewiesener endokriner Genese ihrer Erektionsstörung vorbehalten bleiben. Ein gravierendes, auch beim Fehlen anderer messbarer organischer Faktoren relevantes Androgendefizit liegt erst bei Testosteronwerten < 12 nmol/l vor. Werte im unteren Normalbereich oder geringfügig darunter sollten zunächst überprüft und im Sinne der Diagnostik eines Hypogonadismus weiter abgeklärt werden (Dohle et al. 2020; Salonia et al. 2020). Da bei normalen Serumtestosteronspiegeln die Wirksamkeit einer Androgen-Substitution gegenüber Placebo nicht überlegen ist, ist die probatorische Hormontherapie ohne nachgewiesenes Defizit nicht indiziert. Bei wiederholt subnormalen Serumtestosteronspiegeln muss jedoch berücksichtigt werden, dass Testosteron ein entscheidender Konditionierungsfaktor für die zentrale, aber auch peripher-intrakavernöse Signaltransduktion ist, von dem z. B. die NO-Synthetase abhängig ist. In diesen Fällen kann die Anhebung der erniedrigten Testosteronspiegel in einen physiologischen Bereich zu einer Verbesserung der Effektivität der PDE-5-Inhibitor Therapie und vor allem bei Patienten mit milder ED zu einer Normalisierung der Erektionsfunktion führen (zur Durchführung der Testosteronsubstitution s. Kap. „Therapie mit Testosteron“), was durch eine Vielzahl von Studien und Metaanalysen belegt werden konnte (Ciocanel et al. 2019; Corona et al. 2017; Snyder et al. 2016).

Bei einer Hyperprolaktinämie sollte zunächst überprüft werden, ob es sich lediglich um geringfügige stressbedingte Erhöhungen der Serumwerte handelt oder ob medikamentöse Ursachen in Betracht kommen. Eine Hyperprolaktinämie kann begleitend zu einem Testosteronmangel führen und die Symptomatik der ED entsprechend verstärken. Bei Vorliegen eines Prolaktinoms wird mit Dopaminagonisten therapiert, was sich positiv auf die erektile Funktion auswirken kann (Shimon et al. 2019). (siehe Kap. „Hyperprolaktinämie, Gonadotropin-produzierende Tumore und Hypopituitarismus, Isolierter LH- und FSH-Mangel“).

Das Prinzip der venösen Restriktion durch Kompression der Penisbasis ist seit jeher bekannt. Verschiedene auf dem Markt befindliche Konstriktionsringe (sogenannte Penisringe) sollen durch die Reduktion des venösen Abstroms an der Peniswurzel eine adäquate Erektion herbeiführen. Diese Ringe kommen nur bei Patienten mit intakter arterieller Perfusion in Betracht. Da die kavernöse Insuffizienz jedoch meist mit einer ausgeprägten penilen Minderperfusion und einer sekundären Degeneration der glatten Schwellkörpermuskulatur einhergeht, ist die Anwendbarkeit der Penisringe als Monotherapie stark einschränkt.

Externe Erektionshilfen haben sich vor allem in Form von Vakuumsystemen etabliert. Die verschiedenen verfügbaren Systeme unterscheiden sich im Wesentlichen nur anhand der verwendeten Pumpvorrichtungen und der Stauringe. Die Geräte bestehen aus einem Kunststoffzylinder, der über den schlaffen Penis gestülpt wird. Durch eine manuelle oder batteriebetriebene Pumpe wird ein Vakuum in diesem Zylinder erzeugt. Das Vakuum führt zu einer Blutfüllung des gesamten Penis und damit zu einem erektionsähnlichen Zustand. Um ein vorzeitiges Abfließen dieses Blutes zu verhindern und den Geschlechtsverkehr zu ermöglichen, wird abschließend ein Spannungsring oder ein spezielles Gummiband von der Basis des Zylinders auf die Peniswurzel abgestreift (Abb. 8).

Während bei den Erektionsringen eine adäquate arterielle Durchblutung Voraussetzung einer erfolgreichen Anwendung ist, sind Vakuumpumpen grundsätzlich bei sämtlichen Ursachen der erektilen Dysfunktion einsetzbar und dazu geeignet, eine kohabitationsfähige Gliedsteife zu induzieren. Dies gilt auch für Erektionsstörungen schwerer arteriell-vaskulärer Genese. Eingeschränkt ist die Effektivität der Vakuumsysteme bei ausgeprägten intrakavernösen Vernarbungen, wie sie nach lang anhaltenden Priapismen oder nach der Explantation infizierter Prothesen beobachtet werden. Bei der IPP kann die Anwendung aufgrund der Abknickung rein mechanisch schwer bis unmöglich sein.

Wesentlicher Vorteil der Vakuumsysteme ist ihre weitest gehende Komplikationsfreiheit auch bei Langzeitanwendung. Die durch Vakuumsysteme induzierte Erektion unterscheidet sich jedoch in wesentlichen Punkten von einer physiologischen Erektion. Insgesamt ist die Qualität der Erektion in Bezug auf die erreichte Rigidität nicht immer vollständig befriedigend. Während im Normalfall lediglich die Schwellkörper gefüllt werden, kommt es bei Anwendung der Pumpe zu einem Blutstau im gesamten Penisgewebe distal des Stauringes. Dies kann einerseits petechiale Blutungen und Ekchymosen der Penishaut mit subjektivem Kälte- und Taubheitsgefühl, andererseits auch Stauungsödeme verursachen. Aus diesem Grund wird von den Herstellern empfohlen, die Stauringe nicht länger als 30 Minuten zu belassen und anschließend zu entfernen. Ein weiteres typisches Problem kann aus der ungenügenden Rigidität der Schwellkörper proximal des Stauringes resultieren, da dies zu einer erheblichen Instabilität des Gliedes an der Penisbasis führen kann. Ejakulationsstörungen sind häufig. Diese können mechanisch bedingt sein, können aber auch funktionelle Ursachen in Form einer mangelnden präkoitalen Stimulation haben.

Die therapeutische Effizienz der Vakuumsysteme ist hoch: 90 % der Patienten haben dadurch Erektionen, die für die Ausübung des Geschlechtsverkehrs ausreichen. Die Zufriedenheit der Patienten ist sehr variabel und liegt bei 27 bis 94 %. Nach 2 Jahren führen 50 bis 64 % der Patienten noch die Anwendung eines Vakuumsystems zur Therapie der ED durch. Am häufigsten wird die Therapie 3 Monate nach Start der Behandlung abgebrochen (Salonia et al. 2020). Nach radikaler Prostatektomie kann das frühe Anwenden eines Vakuumsystems zu einer Verbesserung der erektilen Funktion führen und einen Längenverlust des Penis verhindern, was durch ein systematisches Review und eine Metaanalyse belegt worden ist, in der 273 Patienten aus 6 randomisierten Studien eingeschlossen wurden (Qin et al. 2018b). Von jüngeren Patienten wird die Pumpe nicht selten wegen des erheblichen technischen Aufwandes und einer subjektiv als mangelhaft empfundenen Integrationsmöglichkeit im Rahmen ihrer Sexualität abgelehnt. Bei älteren Patienten mit langjähriger Partnerschaft, sich langsam entwickelnder oder postoperativ aufgetretener Erektionsstörung ist die Akzeptanz erfahrungsgemäß oft besser. Gründe für einen Therapieabbruch sind in der Regel mangelnde „kosmetische“ Akzeptanz – insbesondere von Seiten des Patienten selbst-, unzureichende Effektivität des Systems bezüglich der erreichten Rigidität, Schmerzen oder nachlassende sexuelle Appetenz. Die Therapie mit Vakuumsystemen ist bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen, Priapismus und bei Therapie mit Antikoagulanzien wie Marcumar kontraindiziert (Salonia et al. 2020; Trost et al. 2016).

Seit der Einführung der PDE-5-Inhibitoren (PDE-5-I) Ende der 1990er-Jahre wurde die orale Pharmakotherapie der ED revolutioniert. Dabei können grundsätzlich Präparate mit zentralem Wirkmechanismus (Yohimbin, Apomorphin) von solchen mit peripherem Wirkmechanismus (Yohimbin, Phentolamin, PDE-5-Inhibitoren) unterschieden werden. Phentolamin und Apomorphin werden aufgrund der eingeschränkten Effektivität und des im Vergleich zu PDE-5-I ungünstigeren Nebenwirkungsprofils nicht mehr für die Therapie der ED eingesetzt.

Eine der ältesten Substanzen ist Yohimbin. Verschiedene prospektive, randomisierte Doppelblindstudien belegen mit Ansprechraten von etwa 30 % die Wirksamkeit der Substanz bei Patienten mit psychogener Erektionsstörungen und ohne gravierende arterielle Minderperfusion. Hauptwirkursache ist die α₂-adrenolytische Wirkung zentral und peripher. Die volle Wirksamkeit tritt in der Regel erst nach einer Therapiedauer von 4–8 Wochen ein. Die erforderliche Dosis liegt bei 3 × 5 bis 3 × 10 mg pro Tag. Alternativ kann eine „on demand“ – Therapie etwa 1 Stunde vor dem Verkehr erfolgen. Yohimbin bietet sich primär bei Patienten an, die keine oder nur geringfügige organische Störungen aufweisen und einer invasiveren Therapieform ablehnend gegenüberstehen. Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen konnten zeigen, dass Yohimbin gut verträglich ist bei geringfügigen und reversiblen Nebenwirkungen (Ausschlag, Hypertonie, Schwindel, Kopfschmerzen, gastroninestinal, Angst u. a.). Insgesamt hat Yohimbin positive therapeutische Effekte, allerdings wird die Evidenz als eingeschränkt angesehen, da die Wirksamkeit in einer limitierten Anzahl von Studien untersucht wurde, die wiederum jeweils eher kleine Patientenzahlen beinhalteten (Ciocanel et al. 2019).

Eine revolutionäre Veränderung in den therapeutischen Möglichkeiten bei erektiler Dysfunktion hat sich durch die Einführung des ersten oralen Phosphodiesterase-Hemmers Sildenafil 1998 ergeben. Nicht zuletzt der mit dieser Einführung verbundene Medienrummel hat zu einer bisher nie da gewesenen Veränderung der therapeutischen Landschaft bei erektiler Dysfunktion geführt. Mediziner jeglicher Fachrichtung wurden über Nacht zu ausgewiesenen Therapeuten der ED, gesunde Männer zu Patienten, leider im Einzelfall nicht ohne fatale Folgen. Inzwischen haben sich die PDE-5-I als seriöse und sichere Medikamente etabliert, deren Anwendungsbereich zunehmend über die Behandlung der erektilen Dysfunktion hinausgeht und die auch für die Behandlung der LUTS bei Prostatahyperplasie und bei der pulmonalen Hypertension zugelassen sind. Nicht zuletzt die Erkenntnis, dass die erektile Dysfunktion nicht selten das Marker- oder zumindest Begleitsymptom einer gravierenden kardiovaskulären Erkrankung darstellt, das schwerwiegenden kardialen Ereignissen in vielen Fällen 2–3 Jahre vorausgeht, hat die Betrachtung bei Patienten und Ärzt_innen nachhaltig verändert. In den aktuellen Leitlinien der EAU werden PDE-5-I als Erstlinien-Therapie der ED empfohlen (Salonia et al. 2020). Es ist durchaus sinnvoll, sie im Rahmen der diagnostischen Abklärung bereits frühzeitig auszutesten, um eine unnötig invasive Diagnostik zu vermeiden.

Die Wirkung der Substanzgruppe beruht auf einer biochemisch bedingten Modulation der Relaxation der glatten Muskelzelle. Ein parasympathischer erektionsinduzierender Nervenimpuls führt dabei zur Freisetzung von NO an der Endothelzelle des Corpus cavernosum. Durch die Aktivierung der Guanylatzyklase kommt es zu einem Abbau von Guanosin-Triphosphat zu dem „second messenger“ cGMP. Wie weiter oben beschrieben, führt cGMP zur Relaxation der glatten Muskelzelle durch eine intrazelluläre Kalzium-Verarmung. PDE-5-I führen nun durch eine Hemmung der lokalen Phosphodiesterase zu einer verminderten Metabolisierung von cGMP, welches sich im Schwellkörper anhäuft und so zu einer Verbesserung der Relaxation der glatten Schwellkörpermuskulatur der Sinusoide als Akku der penilen Gefäße und damit klinisch durch eine verbesserte Durchblutung auch zu einer Verbesserung der Erektion führt (Abb. 9). Somit ist die Wirkung der PDE-5-I abhängig von der Übermittlung eines entsprechenden Nervenimpulses über einen intakten peripheren Reflexbogen, nicht zuletzt mittels einer adäquaten sexuellen Stimulation und von dem Vorhandensein ausreichender Mengen NO im Schwellkörper.

Bei den Phosphodiesterasen handelt es sich um Enzyme, die mit mindestens 11 Subtypen ubiquitär im menschlichen Körper nachweisbar sind. Im Schwellkörper überwiegen die Typen 3 bis 5. Die Phosphodiesterasen vom Typ 3 und 4 katalysieren insbesondere den Abbau von cyklo-AMP in der glatten Muskelzelle, Phosphodiesterasen vom Typ 5, die besonders häufig in den penilen Gefäßen und dem intrakavernösen Endothel vorkommen, den des cGMP. Die PDE-6 findet sich in der Retina und ist für die gelegentlich unter höheren Dosen von Sildenafil als Kreuzreaktion auftretenden Sehstörungen (leichtes Verschwommensehen sowie Blausehen) verantwortlich. Die PDE-11 ist in Hoden und Prostata in höheren Konzentrationen nachweisbar, wobei die genaue Funktion des Enzyms in diesen Organen nicht abschließend geklärt ist.

In Europa sind aktuell vier Substanzen zugelassen und verfügbar: Sildenafil (Viagra®), als erste weltweit zugelassene orale Substanz in der Behandlung der ED, sowie seit 2003 Vardenafil (Levitra®), Tadalafil (Cialis®) und seit 2013 Avanafil (Spedra®). Die Substanzen unterscheiden sich bezüglich pharmakologischer Parameter und weisen vor allem unterschiedliche pharmakokinetische Eigenschaften auf.

Klinisch haben die Zulassungsstudien und die klinische Erfahrung keine relevanten Unterschiede in der reinen Effektivität der Substanzen in den jeweils maximalen therapeutischen Dosierungen erkennen lassen. Klinische Vergleichsstudien zeigen vielfach einen erheblichen Bias und sind oft bezüglich Studiendesign und Interpretation der Ergebnisse angreifbar und damit problematisch. Aktuell gibt es keine doppel- oder dreifach-verblindete multizentrische Studien, die die Effektivität der verfügbaren PDE-5-I verglichen haben. Eine Metaanalyse konnte herausstellen, dass Patienten, die eine möglichst hohe Effektivität wünschen, mit Sildenafil 50 mg behandelt werden können, während Patienten, die den größten Wert auf eine gute Verträglichkeit legen, initial 10 mg Tadalafil einnehmen sollten (Chen et al. 2015). Darüber hinaus konnte eine randomisierte, plazebo-kontrollierte und doppelt-verblindete Studie an 623 Patienten, die zuvor PDE-5-I bei Bedarf eingenommen und darunter ein partielles Therapieansprechen hatten, zeigen, dass die tägliche Einnahme von 5 mg Tadalafil die Erektion verbessert (Burns et al. 2015).

Relevante klinische Unterschiede in der Effektivität bestehen möglicherweise am ehesten bei den submaximalen Dosierungen der Substanzen. Die Selektivität für PDE-5 gegenüber anderen Phosphodiesterasen ist insgesamt bei Avanafil am größten, weshalb postuliert wird, dass hier das Nebenwirkungsspektrum theoretisch am geringsten sein sollte. Allerdings gibt es, wie oben bereits ausgeführt, aktuell keine direkt vergleichenden Studien, die dies belegen (Salonia et al. 2020). Gravierendstes Unterscheidungsmerkmal der vier Substanzen ist die Pharmakokinetik. Neben der Schnelligkeit der Medikamentenanflutung ist vor allem die Halbwertzeit sehr unterschiedlich (Abb. 10). Während die Anflutung (Tmax) bei Vardenafil ca. 40 min, bzw. bei Sildenafil ca. 70 min in Anspruch nimmt, liegt die mittlere Anflutungszeit für Tadalafil bei 120 Minuten und bei Avanafil bei 30 bis 45 Minuten. Klinisch ist bei allen Substanzen in vielen Fällen schon früher als bei Tmax eine gute Erektion induzierbar, was auf die zu diesem Zeitpunkt bereits eingetretene Inhibierung der PDE-5 zurückzuführen ist. So sind unter Sildenafil und Vardenafil bei einem Teil der Patienten bereits nach 10 bis 15 Minuten Erektionen induzierbar und unter Vardenafil erreichen mehr als 50 % der Responder bereits nach 25 Minuten eine kohabitationsfähige Erektion. Bei Tadalafil ist ebenfalls bei einem Teil der Patienten bereits nach 30 Minuten eine Erektion auslösbar, allerdings kann hier aufgrund der Pharmakokinetik die Wirkung im Einzelfall auch deutlich später eintreten. Bei Avanafil kommt es 15 Minuten nach Einnahme von 50 mg bei 64 % zu Erektionen, die Geschlechtsverkehr ermöglichen. Bei Einnahme von 200 mg Avanafil ist dies nach 15 Minuten bei 71 % der Patienten der Fall (Salonia et al. 2020). Nur im Einzelfall allerdings sind diese pharmakologischen Unterschiede für den Patienten klinisch relevant.

Die vorherige Nahrungs- und Alkoholaufnahme spielt bei den kürzer wirksamen Substanzen eine gewisse Rolle bezüglich der Resorptionsgeschwindigkeit und der maximalen Plasmaspiegel; dies ist bei Tadalafil nicht der Fall. Bei Sildenafil und Vardenafil liegt die Halbwertzeit in praktisch identischem Bereich bei knapp 4 Stunden, während sie bei Tadalafil 17,5 Stunden und bei Avanafil 6 bis 17 Stunden beträgt. Die klinische Wirksamkeit liegt dabei für alle Substanzen bei dem 2–3fachen der Halbwertzeit, also 8–12 bzw. 36 oder mehr Stunden. Während dieses Zeitraumes kann unter adäquater Stimulation eine Erektion ausgelöst werden. Dabei hat es sich als besonders wichtig erwiesen, den Patienten im Rahmen der Aufklärung auf die Notwendigkeit einer entsprechenden Stimulation gezielt hinzuweisen, da das Auftreten einer adäquaten Erektion nicht einen automatisierten, rein pharmakologisch induzierten Prozess darstellt wie dies im Unterschied dazu bei der Schwellkörperinjektionstherapie der Fall ist. Diese Tatsache ist oft auch für Partnerinnen von besonderer Bedeutung, da die zwingende Notwendigkeit einer Stimulation die Rolle der Partnerin und/oder des Partners in der Behandlung hervorhebt und so dazu beiträgt, Sorgen und Bedenken bezüglich einer personenunabhängigen Libidosteigerung auszuräumen.

An diesem Punkt besteht für Therapeut_innen in besonderem Maße die Möglichkeit, Patient und Partnerin auf die Bedeutung der Kommunikation in der durch die ED belasteten Partnerschaft hinzuweisen und damit den vielleicht entscheidendsten Grundstein für eine erfolgreiche Therapie zu legen (siehe auch Kap. „Psychologie der Fertilitätsstörungen“). Dabei haben Studien überzeugend zeigen können, dass die ED des Mannes beide Partner in ihrer Sexualität nachhaltig negativ beeinflusst und dass die erfolgreiche Behandlung der ED für beide Partner einen signifikant positiven Effekt auf die sexuelle und partnerschaftliche Zufriedenheit hat. Dabei wird nicht nur die individuelle Lebensqualität von Patient und Partnerin, sondern auch die des Paares signifikant verbessert und in vielen Fällen ein Level der gemeinsamen sexuellen Zufriedenheit erreicht, wie er vor Entwicklung der ED bestand (Burns et al. 2015; Huang und Jiann 2013).

Grundsätzlich zeigen die PDE-5-I über ein breites Spektrum ätiologisch unterschiedlicher Formen der erektilen Dysfunktion eine ausgezeichnete Wirksamkeit. Diese erreicht bei Patienten mit organisch bedingter Erektionsstörung Raten von bis zu 80 %, beim Vorliegen überwiegend psychogener Störungen noch darüber. Bei Patienten mit vaskulärer Genese ihrer ED aufgrund der unterschiedlichsten pathophysiologischen Ursachen wie arterieller Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes mellitus mit einem Überwiegen der Angiopathie sind die Substanzen hervorragend wirksam. Grundvoraussetzung ist dabei eine intakte neuronale Erektionsinduktion über die Nn. cavernosi. Eine damit erwartungsgemäß deutlich niedrigere Effektivität wird bei Patienten mit Diabetes mellitus und latenter oder klinisch manifester Polyneuropathie beobachtet, bei denen zum einen die Signalübertragung durch die Polyneuropathie gestört ist, zum anderen auch eine periphere Transmitterverarmung im Laufe der Erkrankung resultiert. Andererseits überrascht es daher nicht, dass Patienten mit einer Querschnittslähmung und in aller Regel intaktem sakralem Reflexbogen auch in größeren Untersuchungsserien in mehr als 80 % Ansprechrate eine gute Effektivität aufweisen.

Insgesamt sind ca. 20 % der Patienten non-responder auf die PDE-5-I Therapie, sie haben also trotz Einnahme von PDE-5-I keine Erektion, die für Geschlechtsverkehr ausreicht (Park et al. 2013). Unabhängig von der gewählten Strategie ist gerade bei unzureichender Effektivität der Substanzen bei den ersten Versuchen eine erneute, intensivierte Beratung bezüglich Besonderheiten bei der Tabletteneinnahme (Nahrungs- und Alkoholkonsum, Timing von Tabletteneinnahme und sexueller Aktivität je nach verwendeter Substanz) und der erforderlichen adäquaten sexuellen Stimulation zwingend erforderlich („Re-counselling“). Diese Therapieevaluierung und erneute Beratung ist für den Erfolg der Behandlung im Einzelfall von entscheidender Bedeutung, da 24 bis 49 % der Patienten die Therapie abbrechen (Carvalheira et al. 2012; Kim et al. 2014) und etwa 60 % der Patienten die Therapie bereits nach zwei erfolglosen Versuchen einstellen (Valiquette et al. 2008).

Grundsätzlich werden die PDE-5-Hemmer in der Behandlung der ED von den meisten Patienten im Sinne einer Bedarfsmedikation eingenommen. Dies entspricht der Besonderheit der Symptomatik, trägt aber in aller Regel auch der mangelnden Erstattungsfähigkeit der Medikamente durch die Kostenträger Rechnung. Nicht selten ist nach erfolgreicher Initiierung der Behandlung eine Dosisreduktion möglich, andererseits wird eine echte, organisch bedingte Verbesserung der Erektionsqualität nach 6-monatigem Therapieintervall, wie dies bei der Schwellkörperinjektionstherapie gelegentlich durch die histologisch nachweisbare Hypertrophie der glatten Schwellkörpermuskulatur beobachtet werden kann, unter PDE-5-Hemmern nicht beobachtet. Die Wirksamkeit der Substanzen ist auch bei Einnahme über Jahre anhaltend gut, eine Tachyphylaxie wurde bisher für keine der Substanzen beobachtet (Musicki et al. 2005).

Bei Patienten, die Wert auf eine spontanere Sexualität legen, ist die tägliche Anwendung des langwirksamen Tadalafil in einer Dosierung von 2,5 bis 5 mg täglich eine Alternative. Durch die lange Halbwertszeit und eine entsprechende Kumulation resultieren trotz der niedrigen Einzeldosen und der damit verbundenen geringen Nebenwirkungen therapeutisch ausreichende Spiegel. Dies bietet für den Patienten den Vorteil, dass eine kontinuierliche Effektivität und damit eine spontanere Erektionsfähigkeit ermöglicht wird (Salonia et al. 2020). Inwieweit dies psychologische Vorteile für den Patienten mit sich bringt und die Lebensqualität gegenüber einer On-demand-Therapie positiv beeinflusst wird, ist nicht geklärt. Auch eine Kombination von täglicher Einnahme von Tadalafil 5 mg plus zusätzlich bei Bedarf 50 mg Sildenafil ist möglich: eine prospektive open-label Studie konnte zeigen, dass die Kombination zu einer signifikanten Verbesserung der erektilen Funktion im Vergleich zur Monotherapie mit 5 mg Tadalafil täglich führt, wobei es keine Unterschiede im Hinblick auf die Nebenwirkungen zwischen beiden Gruppen gab (Cui et al. 2015). Für die Behandlung von LUTS bei Prostatahyperplasie ist Tadalafil 5 mg täglich zugelassen und hat bei diesen Patienten auch positive Effekte auf die erektile Funktion (Bechara et al. 2014). Prinzipiell ist eine tägliche Einnahme bei allen Substanzen möglich und auch zulässig, wenn auch durch die kürzere Halbwertszeit der Vorteil der kontinuierlichen Wirkspiegel entfällt, was bei abendlicher Einnahme von untergeordneter Bedeutung sein dürfte.

Bei vermeintlichen Non-Respondern in der Primärtherapie lässt sich durch ein Re-Counselling, eine Erhöhung der Dosis auf die maximale therapeutische Dosis und die wiederholte Anwendung in einem engen zeitlichen Rahmen in etwa der Hälfte der Patienten noch eine ausreichende Wirksamkeit der PDE-5-I erreichen. Erst wenn nach mindestens 8–10 Versuchen mit wiederholter Applikation der maximalen therapeutischen Dosis kein für die erfolgreiche Beendigung des Geschlechtsverkehrs ausreichender Effekt zu erreichen ist, kann der Patient als Non-Responder eingestuft werden. In diesen Fällen sollte eine weitergehende Diagnostik erfolgen. Spätestens an dieser Stelle ist eine Bestimmung des Serumtestosteronspiegels erforderlich, um einen relevanten Mangel auszuschließen. Bei nachgewiesenem Testosteronmangel oder Werten im unteren Normbereich mit gleichzeitigen klinischen Symptomen sollte in diesen Fällen unbedingt eine Substitution erfolgen, da dies nicht selten auch zu einer deutlichen Verbesserung der Wirksamkeit der PDE-5-Hemmer führt (Salonia et al. 2020) (siehe Kap. „Therapie mit Testosteron“).

Eine spezielle Indikation für die regelmäßige Anwendung der PDE-5-Hemmer stellt die penile Rehabilitation nach radikalchirurgischen Eingriffen im kleinen Becken dar, insbesondere nach radikaler Prostatektomie. Sie wurde in den letzten Jahren zunehmend als Behandlungsoption der ersten Wahl propagiert, nachdem zuvor eine signifikante Verbesserung der Erektionsfähigkeit ein Jahr postoperativ durch die regelmäßige intrakavernöse Anwendung von Prostaglandin E1 beschrieben worden war. So schien auch die regelmäßige abendliche Einnahme der verschiedenen Substanzen in niedriger Dosierung (1/4 der Maximaldosis) zu einer rascheren und vollständigeren Restitution der Erektionsfähigkeit beizutragen. Pathophysiologischer Grundgedanke ist dabei, dass durch die regelmäßige nächtliche Oxygenierung der glatten Schwellkörpermuskulatur eine Fibrosierung und Inaktivitätsatrophie verhindert werden könnte und so die Funktionsfähigkeit des Schwellkörpers erhalten bleibt. Verschiedene experimentelle und klinische Daten schienen ein solches Konzept zu stützen. Die empfohlene Therapiedauer beträgt zwischen drei und 18 Monate. Dabei setzt die in der Literatur angegebene Wirksamkeit der PDE-5-I bei bis zu über 75 % der Patienten (Salonia et al. 2020) eine optimale Operationstechnik mit beidseitigem Erhalt des Nerven- und Gefäßbündels voraus, was aufgrund onkologischer Gesichtspunkte nicht bei allen Patienten realisierbar ist. Auch hängt die postoperative Erektionsfähigkeit ganz maßgeblich nicht nur von der Qualität des Nerverhaltes, sondern insbesondere vom Alter des Patienten, der Komorbiditäten und von der präoperativen Erektionsfunktion ab. Nach beidseits nervenschonender radikaler Prostatektomie zeigt die bedarfsgesteuerte Therapie über einen postoperativen Studienzeitraum von zehn Monaten keinesfalls schlechtere Langzeitergebnisse als die tägliche Anwendung einer mittleren therapeutischen Dosis (Montorsi et al. 2008). Gleichermaßen zeigte ein systematisches Cochrane Review, das 8 randomisierte Studien und damit insgesamt 1699 Patienten einschloss, dass nach radikaler Prostatektomie eine planmäßige PDE-5-I Therapie nicht einer Bedarfs-gesteuerten Einnahme hinsichtlich Wiederherstellung und Erholung der erektilen Funktion überlegen ist. Dieses Review weist eindrücklich darauf hin, dass die Evidenz gemäß „Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)“ insgesamt als gering bis sehr gering einzuschätzen ist (Philippou et al. 2018). Diese Ergebnisse bestätigen die Erkenntnis, dass mit keiner der verfügbaren Substanzen auch bei regelmäßiger Anwendung und nur mäßig ausgeprägtem organischen Korrelat eine Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit erreicht werden kann. So kommt es unabhängig von der Behandlungsdauer nach Absetzen der Therapie innerhalb weniger Wochen zu einer spontanen Verschlechterung der Symptomatik auf das ursprüngliche Niveau (Montorsi et al. 2014; Zumbé et al. 2008). Eine kürzlich erschienene Metaanalyse, die Ergebnisse von 22 Studien mit insgesamt 2711 Patienten berücksichtigte, konnte zeigen, dass von den 16 unterschiedlichen Rehabilitations-Strategien das Beckenbodentraining (Odds Ratio: 5.2) und die tägliche Einnahme von Sildenafil 100 mg (Odds Ratio: 4.0) im Vergleich zu Plazebo zu einer Erholung der erektilen Funktion nach radikaler Prostatektomie führen. Die Verlässlichkeit der Ergebnisse wurde für die Therapiestrategie des Beckenbodentrainings als niedrig und für die tägliche Einnahme von Sildenafil als mittelgradig angegeben. Eine Aussage zur benötigten Dauer der Therapie wird nicht getroffen (Sari Motlagh et al. 2021).

Sinnvoll ist zum jetzigen Zeitpunkt eine bedarfsabhängige Therapie, die bei klinischer Effektivität in einer individuell adaptierten Dosis solange fortgesetzt werden kann, wie der Patient dies für erforderlich hält. Wenn sich die Behandlung in der frühen postoperativen Phase als nicht effektiv erweist, so kann dies Folge einer noch vorherrschenden postoperativen Neuropraxie sein und kann prognostisch letztlich erst nach 12–18 Monaten beurteilt werden. Bei Nichtansprechen sollte der Patient konsequenterweise auf eine intermittierende SKAT – Therapie eingestellt werden, um die Inaktivitätsatrophie der glatten Schwellkörpermuskulatur zu vermeiden. Nach sechs und zwölf Monaten sollte dann ein erneuter oraler Behandlungsversuch mit einem beliebigen PDE-5-Hemmer in maximaler Dosis erfolgen. Bei erhaltenem neurovaskulären Bündel ist es im Intervall dann nicht selten zu einer deutlichen Verbesserung des Ansprechens gekommen (Mulhall und Simmons 2007).

Das Nebenwirkungsspektrum der PDE-5-I resultiert aus der Wirkung auf Phosphodiesterasen anderer Körperregionen und aus Interaktionen mit anderen Phosphodiesterase-Isoenzymen. Da die Phosphodiesterase Typ 5 in relativ hohen Konzentrationen in Gefäßen des Nasenrachenbereiches und des ZNS vorkommen, dominieren grippeähnliche Symptome mit leichten Kopfschmerzen, verstopfter Nase und einer sehr häufig auftretenden flushartigen Gesichtsröte. Nicht ungewöhnlich sind auch leichtere gastrointestinale Beschwerden. Die Blutdruckwirkung mit einem Absinken des systolischen und diastolischen Druckes ist sehr gering ausgeprägt. Die Interaktion mit der Phosphodiesterase Typ 6 der Retina führt zu Störungen des Farbsehens mit leichten Blau-/Grün-Verschiebungen, zunehmender Lichtempfindlichkeit und verschwommenem Sehen. Diese Nebenwirkung, die ausschließlich bei Sildenafil auftritt, ist besonders dosisabhängig und tritt in einer Dosierung von 50 mg nur in etwa 2 % der Fälle auf. Bei 100 mg berichten bereits 11 % der Patienten über diese Nebenwirkungen, bei klinisch nicht empfohlener Erhöhung der Dosis auf 200 mg steigt die Nebenwirkungsrate diesbezüglich auf 40 % an. Aufgrund klinischer und experimenteller Daten kann davon ausgegangen werden, dass es sich hier um eine unbedenkliche Begleitwirkung handelt. Bei bekanntem Vorliegen einer Retinitis pigmentosa, eines genetischen Defektes der Phosphodiesterasen in der Retina, sollten Sildenafil und Vardenafil nicht angewendet werden. Der Einsatz von Avanafil und Tadalafil ist unbedenklich (Hellstrom 2007).

Da Sildenafil primär als Kreislaufpräparat zur Behandlung der Angina pectoris und als Alternative zur Nitrattherapie entwickelt wurde, sind die kardiovaskulären Risiken der PDE-5-I grundsätzlich gering. Die im Einzelfall moderate Blutdruckabsenkung um durchschnittlich 5 mmHg ist klinisch in aller Regel nicht signifikant. Erfahrungen bei Patienten mit Hypertonie und antihypertensiver Begleittherapie belegen eine unveränderte Effektivität der Substanz gegenüber anderen Patientenkollektiven. Kardiale Nebenwirkungen sind nicht zu erwarten, da die Phosphodiesterase vom Typ 5 im Herzen selber nicht aktiv ist, so dass kein Einfluss auf die Kontraktilität oder die Pulsfrequenz besteht. Das Nebenwirkungsprofil bei antihypertensiver Mono- oder Kombinationstherapie mit bis zu 3 antihypertensiven Medikamenten wird nicht verändert (Pickering et al. 2004). Kontraindiziert ist die Gabe von PDE-5-I bei gleichzeitiger Anwendung von Nitraten oder NO-Donatoren. Dies resultiert aus dem Wirkmechanismus der Substanz, da Nitrate und NO-Donatoren am gleichen Wirkmechanismus der Gefäßmuskulatur, dem cGMP angreift. Während Nitrate und Molsidomin die intrazelluläre Konzentration von cGMP deutlich erhöhen, wird der Metabolismus durch PDE-5-Inhibitoren gehemmt, was zu einer Potenzierung der Kreislaufwirkung der Nitrate und der NO-Donatoren führen kann. Wenn auch Studien zu allen Präparaten mit simultaner Applikation von Nitraten und PDE-5-I beim Gesunden keine gravierenden Blutdruckveränderungen gezeigt haben, so kann nicht ausgeschlossen werden, dass es im Einzelfall zu Blutdrucksenkungen mit Werten von 40 bis 50 mmHg kommen kann und damit auch länger anhaltende synkopenartige Zustände ausgelöst werden.

Entgegen anfänglicher Bedenken konnte aufgrund der retrospektiven Analyse von 80 klinischen Studien eindrucksvoll belegt werden, dass die Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse unter Viagra nicht häufiger war als unter Placebo. Auch für die anderen PDE-5-I liegen ähnliche Daten vor, die klar dokumentieren, dass die Einnahme dieser Substanzen, anders als anfänglich angenommen, zu keiner erhöhten Infarkthäufigkeit führen und unbedenklich sind (Kloner et al. 2018).

Da die Ausübung des Geschlechtsverkehrs mit einer Kreislaufbelastung von durchschnittlich 3 bis 4 metabolischen Einheiten (METS) nicht stärker belastend als andere tägliche Aktivitäten wie rasches Gehen (1 Meile in 20 Minuten) oder mittelschwere Gartenarbeit ist, stellt die Behandlung der ED, unabhängig von der Therapiemodalität, kein unkalkulierbares Risiko dar. Das 3. Princeton Consensus Panel gibt dazu bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen folgende Empfehlungen ab (Nehra et al. 2012):Die LUTS stellen eine assoziierte Erkrankung der ED dar. Da alpha-Blocker häufig für die Therapie der LUTS bei Prostatahyperplasie eingesetzt werden, sei hier angemerkt, dass in der klinischen Praxis PDE-5-I bei gleichzeitiger alpha-Blocker Medikation unter bestimmten Voraussetzungen eingenommen werden können. Dies ist bei Patienten der Fall, bei denen die alpha-Blocker Therapie ohne Probleme und stabil verläuft. Zunächst empfiehlt es sich, die PDE-5-I bei diesen Patienten in einer niedrigen Dosierung anzuwenden. Bei Therapie mit Doxazosin sollte auf die Einnahme von PDE-5-I jedoch verzichtet werden (Salonia et al. 2020).

Zusammenfassend hat sich durch die Einführung moderner oral wirksamer Medikamente eine dramatische Veränderung in den therapeutischen Möglichkeiten bei erektiler Dysfunktion ergeben und zu einem mittlerweile etablierten Stufenplan der Behandlung geführt (Abb. 11). Die Effektivität und therapeutische Sicherheit der heute zugelassenen oralen Substanzen ist sehr hoch. So bietet sich die Möglichkeit einer erfolgreichen oralen Therapie bei einem breiten Spektrum psychogen und organisch bedingter Erektionsstörungen. Zum jetzigen Zeitpunkt stellen die PDE-5-I die mit Abstand wirksamste orale Substanzklasse dar, die in ihrer Effektivität der SKAT vergleichbar ist. Aufgrund der spezifischen Wirkungsweise der Behandlung und der Kontraindikationen wird die orale Therapie andere Behandlungsmodalitäten jedoch nicht komplett ersetzen können.

Für die topische Therapie steht Alprostadil in zwei Formulierungen zur Verfügung. Vitaros^®, eine Alprostadil Creme mit Dosierungen von 200 und 300 μg, wird auf die Glans penis und den Meatus urethrae aufgetragen und führt zu einer Verbesserung der erektilen Funktion bei Patienten mit milder bis schwerer ED (Cai et al. 2019). An Nebenwirkungen können brennende Schmerzen und penile Erytheme auftreten, die meist spontan innerhalb von 2 Stunden nach der Anwendung sistieren. MUSE^® (medikamentöses urethrales System zur Erektion) enthält Alprostadil in Dosierungen von 500 bis 1000 μg und wird über einen speziellen kleinen Applikatorstift intraurethral appliziert. Die Wirkung ist im Vergleich zur SKAT geringer, 30 bis 66 % der Patienten erreichen Erektionen, die für Geschlechtsverkehr ausreichen. Brennende Schmerzen in der Urethra sind eine typische Nebenwirkung und betreffen 29 bis 41 % der Patienten. Insgesamt 2 bis 14 % der Patienten geben Schwindel an und 5 % klagen über urethrale Blutungen. Ungefähr 70 % der Patienten beenden die Therapie mit MUSE^® nach 15 Monaten.

Die Verwendung von Kondomen ist bei der Anwendung der topischen Therapie mit Vitaros^® und MUSE^® empfohlen, da erhebliche resorptionsbedingte Kopfschmerzen bei der Partnerin auftreten können. Bei einer (potenziellen) Schwangerschaft der Partnerin müssen aufgrund der hohen PGE₁ Dosierungen bei der topischen Therapie Kondome benutzt werden.

Die Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) stellt eine semi-invasive Behandlungsoption der ED dar. Die SKAT kann grundsätzlich allen Patienten angeboten werden. Besonders geeignet sind Patienten mit normalem oder pathologischem arteriellen Einstrom, aber intaktem kavernösem Verschlussmechanismus sowie Patienten mit neurogenen Störungen, da hier einerseits eine kausale Therapie nicht zur Verfügung steht, andererseits die PDE-5-I aufgrund ihres Wirkmechanismus nur bedingt geeignet sind, und die Wirksamkeit in Abhängigkeit vom Ausmaß der Nervenschädigung deutlich vermindert sein kann. Hierzu zählen insbesondere Patienten mit postoperativen Erektionsstörungen aufgrund einer operationsbedingten Läsion der autonomen Schwellkörperinnervation nach radikalchirurgischen Beckeneingriffen oder bei Diabetes mellitus mit fortgeschrittener Polyneuropathie, Patienten mit Querschnittslähmungen oder multipler Sklerose. Gerade bei morphologisch noch intaktem Schwellkörpergewebe in der frühen postoperativen Phase und einwandfreien Durchblutungsverhältnissen sind meist nur geringe Dosen vasoaktiver Substanzen zur Auslösung kohabitationsfähiger Erektionen erforderlich. Mit zunehmenden Perfusionsstörungen und daraus resultierenden morphologischen Veränderungen im Sinne einer Atrophie oder Fibrosierung der kavernösen Muskulatur kommt es dann auch zu einer eingeschränkten Effektivität der SKAT und der Notwendigkeit einer Dosiseskalation.

Gerade bei der arteriell bedingten ED hat die orale Therapie mit PDE-5-I aufgrund ihrer hervorragenden und äquivalenten Wirksamkeit bei deutlicher geringerer Invasivität die SKAT als Erstlinien-Therapie abgelöst.

Auch für Patienten mit überwiegend psychogener, funktioneller ED kann die SKAT ebenso wie die Anwendung oral wirksamer Substanzen als adjuvante Therapie neben einer entsprechenden psychologisch orientierten Behandlung angezeigt sein und die Behandlungsdauer deutlich verkürzen. Insbesondere bei therapierefraktären oder lang bestehenden psychogenen Störungen verschafft eine solche adjuvante Therapie dem Patienten zusätzlich zu einer Verhaltens- oder Psychotherapie eine größere Sicherheit und hilft, Versagensängste zu reduzieren. Eine solche Strategie kann aus psychologischen Gründen jedoch problematisch sein und bedarf stets einer eingehenden Absprache zwischen den beteiligten Therapeuten. Gerade den Patienten ohne nachweisbares organisches Defizit müssen Komplikationen und potenzielle Nebenwirkungen der SKAT voll bewusst sein. Nicht zuletzt diese Einschränkungen haben dazu geführt, dass auch hier die orale PDE-5-I Therapie die SKAT als adjuvante Maßnahme weitgehend abgelöst hat.

Ungeeignet für die Schwellkörperinjektionstherapie sind in der Regel Patienten mit kavernös bedingter ED, da sie durch den zu grunde liegenden Pathomechanismus unzureichend oder gar nicht auf die Injektion der vasoaktiven Substanzen oder die Gabe von PDE-5-I ansprechen. Falls invasiv-operative Behandlungsformen für den Patienten nicht in Betracht kommen, kann alternativ die Anwendung eines Vakuumsystems oder bei unzureichender Wirkung auch die Kombination der verschiedenen Verfahren erwogen werden.

Sie sollte grundsätzlich nur Patienten angeboten werden, die neben einer nachgewiesenen organischen Ursache über eine ausreichende manuelle Geschicklichkeit und nicht zuletzt auch über die erforderlichen intellektuellen Grundvoraussetzungen verfügen. Bei körperlicher Behinderung des Patienten, eingeschränktem Sehvermögen oder ausgeprägter Adipositas, die dem Patienten selbst die kontrollierte Anwendung der SKAT unmöglich machen kann, muss die Indikation sorgfältig überdacht werden. In diesen Fällen kann erwogen werden, die Applikation der vasoaktiven Substanz alternativ durch die/den Partner/in durchführen zu lassen. Bei allen Patienten müssen wegen der Gefahr gravierender Komplikationen regelmäßige Kontrolluntersuchungen gewährleistet sein. Ein in der Behandlung akuter Komplikationen wie dem Priapismus erfahrene/r Ärztin/Arzt sollte stets erreichbar sein.

Die Einnahme gerinnungshemmender Präparate wie Cumarine oder Thrombozytenaggregationshemmer stellt keine Kontraindikation dar, eine erhöhte Komplikationsrate ist bei diesem, häufig gut motivierten und disziplinierten Patientenkollektiv bei ausreichender Kompression an der Injektionsstelle nicht zu befürchten. Bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen empfehlen die aktuellsten Leitlinien der EAU die Anwendung von SKAT nicht (Salonia et al. 2020).

Die Injektionstechnik entspricht der bei der diagnostischen Anwendung der vasoaktiven Substanzen. Die gesamte Länge der Schwellkörper steht für die Injektion zur Verfügung, der Patient wird angehalten, den Injektionsort zu variieren. Dies soll dazu beitragen, das Risiko von Plaques an der Tunica albuginea oder einer lokalisierten Schwellkörperfibrose zu minimieren.

Prinzipiell sind zwei verschiedene Formen der SKAT möglich und etabliert:

Bei der periodischen, in festen Intervallen vom Arzt oder dem Patienten selbst durchgeführten Intervalltherapie wird die vasoaktive Substanz in der zuvor ausgetesteten Dosierung in 1- bis 2-wöchigen Intervallen appliziert. Für diese Therapieform eignen sich vor allem Patienten, die noch eine erektile Restfunktion und eine nur geringfügige Perfusionseinschränkung aufweisen. Bei der bedarfsgesteuerten SKAT injiziert der Patient selbst oder die/der Partner/in ca. 20 Minuten vor der gewünschten sexuellen Aktivität.

Die Dosierung der vasoaktiven Substanz orientiert sich an der Wirksamkeit, angestrebt ist eine Erektionsdauer von ca. 30 bis 60 Minuten. Grundsätzlich wird analog zur diagnostischen Anwendung der vasoaktiven Substanzen die applizierte Medikamentendosis nach initialer Testung mit niedrigen Dosen langsam gesteigert, um so mit minimalem Risiko für einen Priapismus die korrekte therapeutische Dosierung zu ermitteln. Meist kommt es unter häuslichen Bedingungen zu einer besseren Reaktion auf eine definierte Medikamentendosis, so dass es häufig möglich ist, die Dosis um bis zu 30 % zu reduzieren. Dies ist einerseits auf eine Stabilisierung begleitender psychologischer Ursachen durch entsprechende „Erfolgserlebnisse“, andererseits auf eine verbesserte Compliance der kavernösen Gefäße und Muskulatur zurückzuführen. Zusätzlich kommt es bei der Injektion unmittelbar vor dem Verkehr zu einem additiven Effekt der Pharmakonstimulation und der residualen sexuell induzierbaren endogenen Neurotransmitterfreisetzung.

Die SKAT erfordert vom Patienten große Disziplin bezüglich Dosiskonstanz und Applikationsintervall. Bei ausbleibender Medikamentenwirkung sollte eine Nachinjektion am gleichen Tag wegen der Gefahr prolongierter Erektionen unterbleiben. Priapismen, die in der SKAT-Testung ein erhebliches Risiko darstellen können und früher unter Papaverin/Phentolamin in bis zu 10 % der Fälle auch bei vorsichtiger Patientenselektion beobachtet wurden, treten im Rahmen der Dauertherapie mit Alprostadil in ca. 1 % der Patienten auf.

Gravierendste Spätfolge der SKAT ist kann das Auftreten einer lokalisierten oder generalisierten Schwellkörperfibrose sein. Als Ursache lokaler Fibrosierungen müssen rezidivierende, nadelbedingte Mikrotraumen an der Injektionsstelle, die Resorption kleiner lokaler Hämatome in den Muskeltrabekeln oder lokale toxische Reaktionen, häufig im Rahmen lange anhaltender Erektionen bei relativer Überdosierung der vasoaktiven Substanzen diskutiert werden. Gefürchtet ist insbesondere eine generalisierte Fibrosierung des Schwellkörpergewebes durch die Daueranwendung vasoaktiver Substanzen. Solche Fibrosierungen sind auch bei sofortiger Therapiepause nur in etwa der Hälfte der Fälle reversibel (Abb. 13). Besonders hoch ist die Inzidenz unter Papaverin, was dazu geführt hat, dass die Substanz kaum noch eingesetzt wird. In Kombination mit Phentolamin scheint die Substanz wesentlich besser verträglich zu sein, gleiches gilt für PGE₁. Vorstellungen, dass der niedrige pH-Wert von Papaverin (pH 2,7) Ursache der Vernarbungen sei, können anhand von Blutgasanalysen und systematischen Untersuchungen bei Anwendung verschieden osmolarer und saurer Lösungen nicht aufrecht erhalten werden. Vielmehr handelt es sich wahrscheinlich um eine unterschiedliche, substanzspezifische Toxizität der Präparate.

Diese Nebenwirkung steht in Abhängigkeit von Anwendungshäufigkeit und Anwendungsdauer. Daher sollten die Patienten die Zahl der Injektionen unabhängig von der verwendeten vasoaktiven Substanz auf zwei bis drei Injektionen pro Woche beschränken. Alle Patienten sollten ausführlich schriftlich über die möglichen Komplikationen, insbesondere Infektionen und eine fortschreitende, therapiebedingte Schädigung des Schwellkörpers mit konsekutiver Fibrose und völligem Erektionsverlust, aufgeklärt werden. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch die betreuenden Ärzt_innen sind obligat.

Patienten, die eine neurogene ED aufweisen oder Patienten, bei denen bereits primär hochgradige Perfusionsstörungen nachweisbar sind, werden unmittelbar der SKAT zugeführt. Aufgrund der eingeschränkten Wirksamkeit der oralen Substanzen bei speziellen Patientenkollektiven (Diabetes mellitus, postoperative ED) wird die SKAT ohne Frage hier einen wesentlichen Stellenwert behaupten, da bei Ausschöpfung aller Möglichkeiten Erfolge in bis zu 90 % der Patienten erreicht werden können. In schweren organisch bedingten Fällen besteht außerdem grundsätzlich die Möglichkeit einer Kombinationstherapie aus den verschiedenen oralen Substanzen und den vasoaktiven Substanzen.

Auch wenn heute mit den dargestellten nicht invasiven Therapieformen sehr effektive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, würden nicht wenige Patienten eine operative Korrektur organischer Faktoren bevorzugen, um zu einer ungestörten und von Hilfsmitteln unabhängigen Sexualität zurückzufinden. Eingriffe am penilen Gefäßsystem bieten in ausgewählten Fällen die Möglichkeit zur Wiedererlangung physiologischer Erektionen ohne sonstige bedarfsabhängige Intervention. Grundsätzlich unterteilen sich die operativen Möglichkeiten in isolierte und rezidivanfällige Eingriffe am Venensystem bei erhöhtem venösen Abstrom aus den Schwellkörpern, in insgesamt nur selten indizierte rekonstruktive gefäßchirurgische Maßnahmen bei arteriell bedingten Störungen und in die prothetische Versorgung bei anderweitig therapierefraktären Erektionsstörungen und speziellen Indikationen. Obwohl insgesamt die Indikationen zu operativen Maßnahmen seit der Einführung der oral wirksamen Substanzen noch weiter zurückgegangen sind und heute bis auf die Prothesenimplantationen praktisch keine Rolle mehr spielen, sollen die grundsätzlichen Belange hier kurz zusammengefasst werden. Die aktuellen und empfohlenen operativen Verfahren werden in Kap. „Operative Therapien in der Andrologie“ dargestellt.

Therapeutisch kann zunächst ein medikamentöser Behandlungsversuch erfolgen. Dies gilt sowohl für Fälle mit retrograder Ejakulation als auch in Einzelfällen für solche mit einer Anejakulation. Eingesetzt werden direkt oder indirekt sympathikomimetisch wirksame Substanzen, wie Gutron^® 3–4 × 25–50 mg/Tag oder das trizyklische Antidepressivum Imipramin (Tofranil^®; 2 × 25 mg/Tag) (Kamischke und Nieschlag 2002). Ziel der Behandlung ist es, durch eine Steigerung des adrenergen Tonus eine verbesserte Kontraktion von Samenleitern und innerem Sphinkter zu erreichen. Ein systematisches Review fand, dass eine Antegradisierung der Ejakulation bei Kombination von Sympathikomimetika plus Anticholinergika in 39 % der Fälle auftritt, während dies bei Monotherapie mit Sympathikomimetika in 28 % und bei Monotherapie mit Anticholinergika bei 22 % der Fall ist (Jefferys et al. 2012). Die Wirkung kann durch eine Medikamenteneinnahme über mehrere Tage gesteigert werden. Gelingt die Antegradisierung, können die gewonnenen Spermien entweder für eine spätere assistierte Befruchtung kryokonserviert werden oder, falls ein Geschlechtsverkehr nicht möglich ist, eine Selbstinsemination mit dem gewonnenen Ejakulat erfolgen. Bei retrograder Ejakulation ist es gelegentlich möglich, Spermien aus postmasturbatorischem Urin nach ausreichender Alkalisierung zu asservieren und nach entsprechender Aufbereitung für ein Verfahren der assistierten Fertilisation zu verwenden (s. Kap. „Assistierte Reproduktion“).

Bei Anejakulation bietet sich die Möglichkeit der Anwendung von Elektrovibratorstimulation. Die Handhabung der Elektrovibratorstimulation kann der Patient selbst erlernen und das Verfahren anschließend selbstständig anwenden. Durch die Elektrovibratorstimulation an der Glans penis im Bereich des Frenulums wird der Ejakulationsreflex ausgelöst. Voraussetzung für die Effektivität der Elektrovibratorstimulation sind also intakte lumbosakrale Bahnen. Falls die Elektrovibratorstimulation nicht zum Erfolg führt, steht therapeutisch die invasivere transrektale Elektrostimulation in Narkose zur Verfügung. Durch die Elektrovibratorstimulation und die transrektale Elektrostimulation kann in bis zu 97 % der Fälle eine ante- oder retrograde Ejakulation induziert werden (Sinha et al. 2017). Alternativ besteht auch die Möglichkeit der operativen Spermiengewinnung testikulärer Spermien des Hodens. Alle Verfahren werden mit der Kryokonservierung von Spermien für die spätere Verwendung zur künstlichen Befruchtung verwendet (siehe Kap. „Fertilitätsprotektion (Kryokonservierung menschlicher Spermien und von Hodengewebe, gonadale Stammzellen)“).

Aufgrund der unterschiedlichen Definitionen wurden sehr variable Prävalenzen der Ejaculatio praecox publiziert. Diese reichen je nach Studie und je nachdem, ob eine erworbene oder lebenslange Ejaculatio praecox vorliegen soll, von 3 bis 84 %. In der Allgemeinbevölkerung scheint sowohl die erworbene als auch lebenslange Ejaculatio praecox eine Prävalenz von 5 % zu haben (Salonia et al. 2020). Dies entspricht auch der aktuellsten Prävalenzschätzung einer repräsentativen Bevölkerungsstudie zu Gesundheit und Sexualität in Deutschland, in der sich eine Prävalenz von 4,5 % zeigte (Briken et al. 2020).

Ein einheitliches Konzept zur Pathogenese existiert nicht. In vielen Fällen liegen der Störung funktionelle Ursachen zugrunde, diskutiert werden auch Faktoren wie eine verminderte Reizschwelle des Ejakulationsreflexes, ein vermindertes sensorisches genitales Feedback sowie als potenzielle organische Ursachen eine Samenwegsinfektion, insbesondere Prostatitis, oder aber eine Schilddrüsenfunktionsstörung. Darüber hinaus kann eine ED ein Risikofaktor für aber auch relevante Komorbidität einer Ejakulatio praecox sein. Auch ein chronic pelvic pain Syndrom kann mit der Ejaculatio praecox assoziiert sein. Schließlich können auch der Konsum illegaler Drogen und bestimmte Medikamente ätiologisch eine wichtige Rolle bei der Ejaculatio praecox spielen. Psychologische Ursachen der Ejaculatio praecox beinhalten Angststörungen, Ängstlichkeit, sexuelle Unerfahrenheit und reduzierte sexuelle Aktivität. Auch eine Konditionierung zu einer schnellen Ejakulation aufgrund von Tabuisierungen in der frühen sexuellen Entwicklung wird als mögliche psychologische Ätiologie diskutiert (Althof et al. 2014). Insbesondere bei der lebenslangen Ejaculatio praecox werden auch genetische Faktoren vermutet.

An erster Stelle steht die Sexualanamnese, die unter anderem zum Ziel hat, zwischen lebenslanger und erworbener sowie zwischen konsistent vs. situativ vorliegender Ejaculatio praecox differenzieren zu können. Außerdem müssen andere sexuelle Funktionsstörungen, insbesondere das Vorliegen einer ED, abgeklärt werden. Die Anamnese dient natürlich auch dazu, Risikofaktoren (z. B. Konsum von illegalen Drogen, Medikamenteneinnahme, Begleiterkrankungen) offenzulegen.

Die intravaginale ejakulatorische Latenzzeit (IELT, intravaginal ejaculatory latency time) ist schwer objektivierbar, wird aber dennoch für die Diagnostik der Ejaculatio praecox verwendet. In der täglichen klinischen Praxis ist die vom Patienten selbst geschätzte IELT ausreichend, denn die gemessene und geschätzte IELT korrelieren angemessen. Es stehen mehrere Fragebögen zur Evaluation der Ejaculatio praecox zur Verfügung, zum Beispiel der Premature Ejaculation Profile und der Index of Premature Ejaculation und Premature Ejaculation Diagnostic Tool.

Bei der körperlichen Untersuchung wird der urologische, neurologische und endokrinologische Status erhoben, um der Ejaculatio praecox zugrunde liegende Ursachen erkennen zu können. Eine besondere Rolle hat dabei die Diagnostik zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Samenwegsinfektion und Prostatitis.

An erster Stelle steht das ärztliche Gespräch mit der Information des Patienten über die physiologischen Vorgänge bei der Ejakulation und die realistische Einordnung der Dauer des penetrativen Geschlechtsverkehrs: in der Allgemeinbevölkerung beträgt die mediane IELT 5,4 Minuten, was in einer Studie an 491 Männern aus Europa und den USA gezeigt werden konnte (Waldinger et al. 2005).

Bei Patienten mit nachgewiesener Prostatitis macht bei Keimnachweis eine testgerechte antibiotische Behandlung Sinn (El-Nashaar und Shamloul 2007). Vor allem bei der erworbenen Ejaculatio praecox stehen verhaltenstherapeutische Verfahren sowie kognitive psychosexuelle Interventionen zur Verfügung. Die Einbeziehung der Partnerin oder des Partners ist dabei sinnvoll. Es ist zu berücksichtigen, dass es für die alleinige Anwendung psychotherapeutischer Verfahren zur Behandlung der Ejaculatio praecox wenig Evidenz gibt (Salonia et al. 2020). Die Stopp-Start und die Squeeze Technik nach Masters und Johnson basieren darauf, dass der Patient lernt, den Zeitpunkt, der unausweichlich zur Ejakulation führt, wahrzunehmen und dadurch die Ejakulation beeinflussen zu können. Bei der Stopp-Start Technik masturbiert der Patient bis zu dem Zeitpunkt, der unausweichlich zur Ejakulation führt, und stoppt dann. Erst nach Erreichen einer niedrigeren sexuellen Erregung wird die Masturbation fortgeführt. Hierdurch lernt der Patient, die Erregung besser wahrzunehmen und wird für den Zeitpunkt, der unausweichlich zur Ejakulation führt, sensibilisiert. Bei der Squeeze Technik wird unmittelbar vor dem Eintritt der Ejakulation in der Region des Frenulums ein kräftiger Druck von 3–4 Sekunden Dauer appliziert, durch den die Erektion abgeschwächt und der Drang zur Ejakulation vermindert wird. Mit zunehmender Übung gelingt es dem Mann so, Erregung und Zeitpunkt des Samenergusses besser zu steuern. Die Erfolgsrate der Methode wird mit etwa 60 bis 90 % angegeben (Althof et al. 2014). Bei Patienten mit lebenslanger Ejaculatio praecox sind psychotherapeutische Interventionen und verhaltenstherapeutische Maßnahmen wenig erfolgsversprechend.

An medikamentösen Therapieoptionen stehen zum einen Lokalanästhetika zur Verfügung, die in Gelform oder als Aerosol auf die Eichel aufgebracht werden. In Europa ist dazu das Kombinations-Aersol Lidocain (150 mg/ml) plus Prilocain (50 mg/ml) zugelassen. Lidocain/Prilocain Gel-Kombinationen können ebenfalls angewendet werden, hier zeigen randomisierte Studien ähnliche Ergebnisse. Um hier bei der Partnerin oder beim Partner keine störenden Hypästhesien auszulösen, sollten Kondome benutzt werden oder alternativ das Gel vor dem Geschlechtsverkehr nach ausreichend langer Einwirkzeit abgewaschen werden. Zu berücksichtigen ist auch, dass durch die Anwendung von Lokalanästhetika die Qualität des Ejakulats ungünstig beeinflusst werden kann (Salonia et al. 2020).

Zum anderen besteht die Möglichkeit der oralen Pharmakotherapie. Dapoxetin, ein selektiver Serotonin Wiederaufnahme Inhibitor (SSRI), ist für die Therapie der erworbenen und lebenslangen Ejaculatio praecox in Europa zugelassen, und wird in einer Dosierung von 30 bis 60 mg ein bis zwei Stunden vor dem Geschlechtsverkehr oral eingenommen. Zu den unerwünschten Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Diarrhoe, Schwindel und Kopfschmerzen. Vasovagale Synkopen sind selten und wurden bei 0,1 % der Patienten beschrieben. Dennoch sollten vor der Erstanwendung des Medikaments Blutdruck und Herzfrequenz gemessen werden. Das trizyklische Antidepressivum Clomipramin kann ebenfalls on demand zwei bis 6 Stunden vor dem Geschlechtsverkehr angewendet werden. Off-label – weil für diese Indikation nicht zugelassen – können auch andere SSRI (z. B. Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) für die Behandlung der Ejaculatio praecox eingesetzt werden; diese Substanzen werden dazu täglich eingenommen. Zu den unerwünschten Nebenwirkungen gehören unter anderem Libidoverlust, ED, Anorgasmie und Anejakulation. Bei Patienten mit begleitender Depression sollten SSRI aufgrund des Risikos erhöhter Suizidalität sehr vorsichtig angewendet werden. Tramadol hat neben analgetischen Effekten auch über eine Wiederaufnahme Hemmung von Serotonin und Noradrenalin eine ejakulations-verzögernde Wirkung und kann die IELT je nach Dosierung um das 2,5-fache erhöhen. Eine alleinige Therapie mit PDE-5-I führt nicht zu einer Verlängerung der IELT, erhöht aber das Selbstvertrauen sowie die sexuelle Zufriedenheit der Patienten. Mehrere nicht-randomisierte Studien zeigten, dass die Kombination von PDE-5-I mit SSRI zu einer stärkeren Verlängerung der IELT führt als eine SSRI Monotherapie (Salonia et al. 2020).

Bei den kongenitalen Formen handelt es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild, das auf einer Asymmetrie der Tunica albuginea der Corpora cavernosa oder ihrer knöchernen Fixierung beruht und klinisch zu einer Abknickung des Penis führt. Die Prävalenz beträgt 0,5 bis 10 %, wobei die Patienten meist während der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter erstmalig ärztlich vorstellig werden. Die Deviation selbst kann großbogig sein oder einen scharfen Knick aufweisen und eine Abweichung des Penis nach ventral oder seitlich, selten auch nach dorsal bedingen. Bei ventraler Deviation kann eine relative Verkürzung der Harnröhre („short urethra“) oder das Vollbild einer Hypospadie die Ursache der Verbiegung sein. Die Anamnese und klinische Untersuchung sollte deshalb auf das Vorliegen von Miktionsbeschwerden und die Lokalisation des Meatus urethrae eingehen. Je nach Ausmaß des Winkels der Deviation können ventrale Verbiegungen mechanisch zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Kohabitationsfähigkeit führen. Die Erektionsfähigkeit ist bei diesen Patienten typischerweise nicht eingeschränkt und der Penis eher lang (Sokolakis und Hatzichristodoulou 2020).

Therapeutischer Goldstandard bei ausgeprägten Befunden ist die operative Korrektur (Salonia et al. 2020). Das grundlegende Prinzip ist dabei eine Raffung der Tunica albuginea auf der Konvexität der Kurvatur. Dies führt über eine relative Verkürzung des ipsilateralen Schwellkörpers zu einer Beseitigung der Deviation. Die am häufigsten angewandte Methode zur Behandlung der kongenitalen Penisdeviation ist die Korporoplastik nach Nesbit, bei der je nach Ausprägung des Befundes ein oder mehrere Segmente der Tunica albuginea exzidiert werden und die Ränder des entstandenen Defektes anschließend vernäht werden (Nesbit 1954) Durch eine sorgfältige Plazierung der resezierten Rauten und der korrigierenden Nähte ist damit nicht nur ein Ausgleich seitlicher oder ventraler Verbiegungen, sondern auch von Torsionskomponenten möglich (Salonia et al. 2020). Alternativ wurden Raffplastiken beschrieben, bei denen parallel verlaufende, longitudinale Nähte mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial gelegt werden, ohne dass eine vorherige Fensterung der Tunica stattfindet (z. B. nach Schroeder-Esset) oder auch mit Inzision der Tunica (z. B. nach Yachia). Vorteil dieser Verfahren ist der geringere präparatorische Aufwand mit verkürzten Operationszeiten. Ein relevanter Nachteil ist jedoch die erhöhte Rezidivrate und notwendige Re-Interventionen von 10 % (Range: 0 bis 50 %). Ein Vorteil der Originalmethode gegenüber reinen Raffplastiken ist demgegenüber die Bildung einer festen Narbe in der Tunica, die nicht von der dauerhaften Stabilität des verwendeten Nahtmaterials abhängig ist. Wenn die Penislänge sehr eingeschränkt ist und die Länge der Harnröhre es zulässt, können bei hochgradigen ventralen Penisdeviationen auch Grafting-Verfahren zum Einsatz kommen.

Die postoperativen Ergebnisse sind insbesondere bei den kongenitalen Deviationen gut, ernste Komplikationen sind bei sorgfältiger Schonung der Strukturen des dorsalen Gefäß-Nervenbündels nicht zu befürchten. Insgesamt sind Erfolgsraten von 80 bis 100 % für die Techniken mit Exzision und Inzision der Tunica albuginea und sehr variable Erfolgsraten von 35 bis 100 % für die Techniken ohne Inzision der Tunica albuginea publiziert worden. Bei den Grafting-Verfahren liegen die publizierten Erfolgsraten bei 93 bis 100 % (Sokolakis und Hatzichristodoulou 2020).