Innovationsfonds und Primärversorgung – Welche Erwartungen und Erfahrungen vertreten Hausärzt*innen in Bezug auf die Teilnahme an innovativen Versorgungsmodellen?

Zur Optimierung der medizinischen Versorgung ist es längerfristig erforderlich, neue Versorgungsformen zu konzipieren bzw. zu erproben sowie die theoretische und anwendungsbezogene Versorgungsforschung zu stärken [1, 2]. Zudem bedarf komplexe klinische Forschung oftmals einer unabhängigen und stabilen Finanzierung. Um diesen Anforderungen Rechnung zu tragen, wurde im Jahr 2015 der beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) angesiedelte Innovationsfonds verankert [3]. Im Sinne eines gesundheitspolitischen Instruments zielt er darauf ab, durch Entwicklung neuer Versorgungskonzepte eine evidenzbasierte Weiterentwicklung der umlagefinanzierten Gesundheitsversorgung voranzutreiben [2‐5]. In der derzeitigen Förderphase stehen jährlich 200 Mio. € an Fördervolumen bereit, die von den gesetzlichen Krankenkassen und dem Gesundheitsfonds bereitgestellt werden.

Gefördert wurden bislang z. B. Versorgungsmodelle in ländlichen Gebieten, für spezielle Patient*innengruppen, zur Arzneimitteltherapie sowie Modelle mit Delegation und zur Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung [6]. Eine wichtige Anforderung des Innovationsfonds ist es, dass geförderte Projekte geeignet sein müssen, im Hinblick auf die entwickelte Versorgungsform dauerhaft implementiert zu werden [3, 4, 7]. Hierzu müssen sie wissenschaftlich evaluiert werden und so die Wirksamkeit ihrer Intervention unter Beweis stellen. Bei Projekterfolg besteht die Aussicht auf Übernahme in die Regelversorgung oder Aufnahme in Selektivverträge [1, 7].

Für innovationsfondsgeförderte Interventionen und Versorgungskonzepte bildet die Primärversorgung einen wichtigen Dreh- und Angelpunkt. Eingedenk der Tatsache, dass neue Versorgungsmodelle v. a. im Niedrigprävalenzbereich mit einer ausreichend großen Anzahl an Patient*innen stattfinden müssen, um Effekte hinreichend belegen zu können, ist es oftmals erforderlich, mit dem hausärztlichen Setting zu kooperieren [8‐10]. Theoretisch birgt der Innovationsfonds die Chance, die hausärztliche Versorgung besonders von neuen Versorgungsformen profitieren zu lassen [11]. Diesem Potenzial steht die Herausforderung gegenüber, eine ausreichende Zahl von niedergelassenen Allgemeinärzt*innen für solche Forschungsvorhaben zu gewinnen, die häufig ein anspruchsvolles clusterrandomisiertes Design („cluster randomized trials“ [CRT]) erfordern. Damit verbunden ist die Frage, inwieweit Innovationsfondsmodelle dem allgemeinmedizinischen Setting entgegenkommen und sich dort implementieren lassen. Um Einstellungen, Erfahrungswerte und mögliche Problemlagen in Bezug auf die Einbeziehung der Hausarztmedizin in Innovationsfondsprojekte zu adressieren, kommt es entscheidend darauf an, die Sicht von niedergelassenen Allgemeinärzt*innen zu beleuchten.

Bislang fehlt es an Studien, die untersuchen, welche Positionen Hausärzt*innen konkret in Bezug auf den Innovationsfonds vertreten. Neben der Frage, inwieweit sie den Innovationsfonds kennen und sich bereits an assoziierten Projekten beteiligt haben, ist insbesondere von Bedeutung, welche Erfahrungen sie mit einer Projektteilnahme gemacht haben und wie sie diese bilanzieren. Auch ist die Frage von Interesse, welche Sichtweisen Hausärzt*innen ggf. davon abhalten, sich an Innovationsfondsstudien zu beteiligen.

Um das skizzierte Forschungsdesiderat zu adressieren und ein aussagekräftiges Meinungs- und Erfahrungsbild hausärztlich tätiger Mediziner*innen zu gewinnen, wurde bei der vorliegenden Studie ein explorativer Ansatz verfolgt. Aufbauend auf 2 als Vorstudie fungierenden Fokusgruppendiskussionen mit jeweils 10 Hausärzt*innen¹ im Frühjahr 2021, erfolgte eine breit angelegte Befragung von Hausärzt*innen in 3 Bundesländern. Die Wahl fiel auf eine Onlinebefragung mit schriftlich-postalischem Anschreiben.

Die Ergebnisse der Befragung zeigen, dass der Innovationsfonds inzwischen unter einer Mehrheit der Hausärzt*innen breite Bekanntheit erlangt hat. Hinsichtlich der Bereitschaft zur Mitwirkung an Modellvorhaben zeigen sich die Befragten gespalten. Jene Ärzt*innen, die sich eine Mitwirkung grundsätzlich vorstellen können oder bereits an Forschungsprojekten partizipieren, stellen diesbezüglich eine Reihe von Anforderungen. Jenseits des Mehrwerts für die Patient*innenversorgung werden hierbei u. a. eine handhabbare Mehrbelastung, eine nicht zu starke Tangierung von Praxisroutinen sowie eine strukturelle Aufwertung der hausärztlichen Tätigkeit hervorgehoben. Dies deckt sich mit Resultaten vorangegangener Befragungen von (aufzubauenden) hausärztlichen Forschungspraxennetzen (z. B. [10, 15‐20, 36]). In einer Studie zeigten Güthlin et al., dass allgemeinärztliche Praxen v. a. dann Interesse an komplexen Forschungsprojekten haben, wenn das Thema für sie relevant erscheint und ein konkreter Nutzen für Team und Patientenschaft erkennbar ist. In diesem Zusammenhang ist wenig überraschend, dass Ärzt*innen, die an Innovationsfondsmodellen partizipiert haben, Studien in Themenfeldern wie ländliche Versorgung, Delegation oder Sektorenkooperation besonders günstig bilanzieren. Darüber hinaus wünschen viele Hausärzt*innen heute nicht, „dass man als Praxis nur ‚beforscht‘ wird“, sondern möchten eine Mitgestaltung bei der Umsetzung von Forschungsvorhaben übernehmen [15, S. 180, 16].

Insgesamt fällt auf, dass die Positionen von Hausärzt*innen in Bezug auf den Innovationsfonds positiv ausfallen und Chancen des Konzepts wahrgenommen werden, z. B. mit Blick auf eine Intensivierung anwendungsnaher Versorgungsforschung oder die Einbeziehung der hausärztlichen Versorgung in klinische Forschung. Auf der anderen Seite ist eine z. T. kritisch-distanzierte Haltung festzustellen, wenn es um die langfristige Zielorientierung entsprechender Studien geht. Ein Teil der Befragten ist unsicher, inwiefern durch Innovationsfondsmodelle geschaffene Strukturen tatsächlich zu einer dauerhaften Effektivierung des Gesundheitswesens beitragen können. Auch besteht Unsicherheit, ob die hausärztliche Versorgung auf lange Sicht tatsächlich von derartigen Forschungsbeteiligungen profitieren kann.

Während städtische Ärzt*innen im Sample deutliche Vorzüge im Innovationsfonds ausmachen, sind Landärzt*innen zurückhaltender. Dies deckt sich mit der allgemeinen Forschungslage, wonach hausärztliche Mediziner*innen in ländlichen Regionen geringere Mehrwerte evidenzbasierter Strukturen bzw. Instrumente wahrnehmen [21, 22]. Analog dazu befinden sich unter den 24 % der Befragten, die bereits an Innovationsfondsprojekten teilgenommen haben, überwiegend im städtischen Umfeld angesiedelte Ärzt*innen, wo Versorgungsstrukturen ausdifferenzierter sind, die häufig eine Voraussetzung für die Realisierung von klinischer Forschung sind [8, 10].

Die Bilanz, die infolge der Teilnahme an den jeweiligen Studien gezogen wird, ist mehrheitlich positiv. Dies gilt sowohl mit Blick auf die Versorgung bzw. Steigerung der Therapiequalität der einbezogenen Patient*innen als auch bezüglich des Verhältnisses von Aufwand und Nutzen. Zugleich schildern Teile der Befragten negative Erfahrungen und Belastungsfaktoren, die sich in Dokumentationspflichten und Verwaltungsaufwand, einer Veränderung von Praxisabläufen und einer nicht immer aufwandsadäquaten Honorierung niederschlagen.

Die Resultate der Befragung können als Bestätigung gewertet werden, dass Hausärzt*innen heute in stärkerem Maße bereit sind, sich an empirischen Studien zur Optimierung von Versorgung zu beteiligen. Gerade jüngere Allgemeinmediziner*innen im urbanen Einzugsgebiet fundieren ihre Arbeit heute vermehrt auf standardisierten, evidenzorientierten Interventionen [21, 22]. Dennoch steht ein erheblicher Teil der allgemeinmedizinischen Praxen solchen Forschungsvorhaben nicht zur Verfügung oder bleibt zurückhaltend [8‐11]. Damit kommt es regional zu einer Knappheit an für komplexe Studien rekrutierbaren Hausärzt*innen, wie gerade Projekterfahrungen aus dem Innovationsfondskontext belegen; oft wurden ursprünglich angestrebte Ärzt*innen- und Patient*innenzahlen nicht erreicht [23]. Ein Beispiel hierfür zeigt die Arbeit von Lech et al. [11], die über eine clusterrandomisierte Studie zur Optimierung der ambulanten Demenzversorgung berichten. Trotz einer großen Bandbreite von Rekrutierungsstrategien berichten die Autor*innen über Schwierigkeiten, niedergelassene Allgemeinärzt*innen zu gewinnen.

Obwohl die Gründe für die Hürden und Herausforderungen, Hausärzt*innen für Innovationsfondsstudien zu rekrutieren, bis dato kaum untersucht wurden, bestehen Hinweise, dass sich entsprechende Projekte nicht immer reibungslos mit dem hausärztlichen Versorgungsalltag vereinbaren lassen. Neben dem Problem einer grundsätzlichen Zeit- bzw. Ressourcenknappheit [16] werden im allgemeinmedizinischen Fachumfeld Sorgen hinsichtlich logistischer Machbarkeit und ausufernder Mehrbelastung artikuliert, aber auch gelegentlich Zweifel an der Integrierbarkeit bzw. Passgenauigkeit von Interventionen im hausärztlichen Praxisalltag und der Anreizstruktur von Innovationsfondsstudien [15, 16, 20, 23, 24].

Zwar sind Gesundheits- und Innovationssysteme nicht unmittelbar vergleichbar, jedoch zeigen Studien in anderen westlichen Ländern, dass auch hier die Gewinnung und Einbeziehung von Hausärzt*innen in klinische Forschungsprojekte mit Problemen verknüpft ist [25‐34]. In einer Übersichtsarbeit identifizieren Fletcher et al. [35] Barrieren wie schlechte Kommunikation durch Studienkoordinator*innen, hausärztliche Schwierigkeiten beim Verständnis von Forschungsmethoden, Bedenken hinsichtlich möglicher Schäden für Patient*innen und das Gefühl, von zu vielen Forschungsanfragen überfordert zu sein, ohne als echte Forschungspartner*innen wahrgenommen zu werden. Für Deutschland kommt im Unterschied zu anderen Ländern hinzu, dass es keine lange Tradition gibt, Hausärzt*innen in klinische Forschungsaktivitäten einzubeziehen [29, 36].

Über die angeführten Problematiken hinaus diskutieren Lech et al. [11] Anforderungen an eine spezifische Rekrutierung von hausärztlich tätigen Mediziner*innen. So wird hervorgehoben, dass diese bei CRT-Studien effektiviert werden könnte, wenn es eine stärkere Konzentration auf (regionale) Ärzt*innennetze gäbe, da hier wissenschaftliches Interesse, ein spezifischer Themenbezug und eine enge Abstimmung der teilnehmenden Ärzt*innen eher gegeben seien [18]. Auch in der vorliegenden Befragung war ein beträchtlicher Teil der in Studien involvierten Mediziner*innen Mitglied in einem Ärzt*innennetz.

Die von den Befragten artikulierten Verbesserungswünsche und Voraussetzungen für eine Beteiligung an Innovationsfondsstudien gehen konform mit den Ergebnissen vorangegangener Studien und zeigen Perspektiven auf, wie in Zukunft mehr Hausärzt*innen gewonnen werden könnten. So wünschen sich Allgemeinmediziner*innen nicht nur mit Blick auf die Teilnahme an Forschungsaktivitäten, sondern auch hinsichtlich der Partizipation an evidenzbasierten Strukturen bzw. Instrumenten (u. a. Disease-Management-Programme, Leitlinien) individuelle Entscheidungsflexibilität, die Limitierung von Verwaltungsaufwand und die Aufrechterhaltung eingefahrener Praxisroutinen [12, 20‐22]. Zudem besteht bei einer Reihe von Hausärzt*innen der Wunsch, Projektaktivitäten (stärker) mitgestalten zu können. All dies verweist auf eine übergeordnete Hausarztkonformität von klinischen Forschungsprojekten, die bis dato nicht immer gegeben ist [15, 24, 29].

Für neue Versorgungsmodelle im Rahmen des Innovationsfonds bildet die hausärztliche Versorgung einen wichtigen Bezugspunkt, damit eine breite Patientenschaft erreicht und Effekte von Interventionen belegt werden können. Hausärzt*innen verbinden den Innovationsfonds mit Chancen und Potenzialen einer Optimierung der allgemeinmedizinischen Versorgung. Dennoch sind viele unsicher, inwiefern die Primärversorgung längerfristig vom Innovationsfonds wird profitieren können. Die subjektive Bilanz, die infolge der Teilnahme an den Versorgungsmodellen gezogen wird, ist mehrheitlich positiv (Steigerung der Therapiequalität, Aufwand-Nutzen-Verhältnis).

Um die Teilnahmebereitschaft von Hausärzt*innen an Innovationsfondsprojekten zu erhöhen, gilt es, die Hausarztkonformität von Projekten sicherzustellen, v. a. mit Blick auf ärztliche Entscheidungsspielräume, die Limitierung von Dokumentationspflichten, die Gewährleistung von Praxisroutinen, eine stärkere Involvierung in die Forschungsplanung sowie eine Aufwertung des hausärztlichen Settings.